Клиника, Симптоматология эмфиземы легких определяется: 1) самой эмфиземой, 2) хроническим бронхитом и 3) расстройством кровообращения. Эмфизема легких развивается, как правило, постепенно и может долго протекать бессимптомно. Когда больные обращаются к врачу (что бывает чаще в среднем или пожилом возрасте), то обычно обнаруживаются хронический бронхит, выраженная эмфизема и более или менее выраженные расстройства кровообращения.
Жалобы больных сводятся главным образом к одышке и кашлю. У многих больных в покое одышки нет, но она появляется при всяком, даже незначительном физическом напряжении. Одышка и затрудненное дыхание эмфизематика объясняются чрезмерным расширением грудной клетки и ее малой подвижностью, чрезмерно растянутыми легкими, уменьшенной их эластичностью, а также низким стоянием диафрагмы. В развитии одышки могут играть роль нарушения газообмена; большое значение имеют расстройства кровообращения.
Кашель обусловлен бронхитом; он вариирует в зависимости от тяжести последнего. Временами он мало беспокоит больного, но временами становится сухим и мучительным, истощая силы больного и еще более затрудняя кровообращение. В ряде случаев кашель носит приступообразный характер, особенно по ночам. Характер и количество мокроты опять-таки зависят исключительно от характера бронхита.
При выраженной эмфиземе легких осмотр выявляет очень характерные изменения. Лицо одутловато, более или менее цианотично, шея укорочена, на ней часто видны расширенные и пульсирующие вены; грудино-ключично-сосковые мышцы напряжены и гипертрофированы, что особенно заметно во время вдоха.
Грудная клетка укорочена и бочкообразно расширена во всех направлениях. Межреберья расширены. Нижние ребра идут почти горизонтально. Надчревный угол тупой, часто развороченный. Вся грудная клетка приподнята кверху, находится постоянно в инспираторном положении и мало подвижна (ригидна) при вдохе и выдохе. Часто обнаруживается лордоз шейной и кифоз грудной части позвоночника. Дыхательные движения напряжены. Во время вдоха напрягаются не только грудино-ключично-сосковые, но и лестничные мышцы. Вдох короткий, в боковых нижних отделах грудной клетки часто видны инспираторные втяжения межреберьев; выдох удлинен.
Перкуссия грудной клетки дает часто также характерные изменения. Определяется громкий и низкий, т. н. коробочный перкуторный звук с обеих сторон, спереди преимущественно в верхних частях, а сзади главным образом под лопатками. Нижняя граница легких опущена на одно-два межреберья. Экскурсия нижнего легочного края во время вдоха и выдоха мала. Все это указывает на расширение легких, а также на увеличение воздушности и понижение эластичности их. Расширенные легкие прикрывают сердце, что приводит к уменьшению или даже исчезновению абсолютной сердечной тупости. Расширенные легкие распространяются нередко и на область Траубе; это приводит к тому, что характерный для этой области высокий тимпанит заменяется низким тимпанитом, т. е. коробочным перкуторным звуком.
Аускультация легких выявляет изменения, зависящие как от самой эмфиземы, так и от бронхита. В случаях, когда бронхит мало выражен, но имеется значительная эмфизема, выслушивается ослабленный, укороченный вдох и удлиненный выдох. Ослабленный, укороченный вдох объясняется тем, что в перерастянутые легкие поступает во время вдоха малое количество воздуха, а удлиненный выдох объясняется пониженной эластичностью легочных альвеол. При наличии выраженных явлений бронхита дыхательные шумы становятся жесткими; выслушиваются музыкальные сухие хрипы (дискантовые, басовые), а при наличии жидкого выпота в бронхах выслушиваются и незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Дыхательные шумы, особенно в нижних частях легких, часто настолько ослаблены, что вовсе не прослушиваются, а слышны лишь незвонкие влажные хрипы; это связано не только с эмфизематозными изменениями, но и с закупоркой мелких бронхов секретом. Наличие у многих эмфизематиков более звонких стойких крупнопузырчатых хрипов под лопатками, обычно в паравертебральных участках, свидетельствует о бронхоэктазах.
Рентгеновское обследование легких показывает низкое стояние и уплощение диафрагмы и повышенную прозрачность легочной ткани; легочный рисунок и гилюс усилены, особенно при наличии застойных явлений.
При эмфиземе легких приобретает значение спирометрическое исследование; оно выявляет значительные нарушения обмена воздуха в легких. Объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном спокойном дыхании, т. е. дыхательный воздух, уменьшается. Уменьшается дополнительный воздух, т. е. объем воздуха, который больной может максимально вдохнуть после обычного вдоха. Уменьшается и резервный воздух, т. е. объем воздуха, который больной может максимально выдохнуть после
этом степень ее снижения зависит не только от тяжести эмфиземы, но и от хронического бронхита (закупорки бронхов), а также от расстройства кровообращения. У тяжелого эмфизематика с уменьшенной дыхательной поверхностью легких и с запустеванием капилляров все эти нарушения обмена воздуха в легком могут привести также к нарушениям газообмена, т. е. к недостаточному насыщению крови кислородом (гипоксемии) и избыточному накоплению угольной кислоты. В результате гипоксемии увеличивается содержание восстановленного гемоглобина, что приводит к цианозу. Цианоз усугубляется еще недостаточностью сердца.
При эмфиземе легких почти всегда отмечаются те или иные нарушения кровообращения; они получили название «сог pulmonale», кардиопульмонального синдрома, и обязаны своим существованием нескольким факторам.
Выше в соответствующей главе указывалось на нарушение кровообращения, связанное с хроническим бронхитом. Все сказанное сохраняет силу и при эмфиземе легких, так как при последней почти всегда налицо хронический бронхит. Но, кроме того, присоединяется неблагоприятное влияние на кровообращение самой эмфиземы и ее последствий. Сюда относятся главным образом: 1) инспираторное положение грудной клетки и ограничение дыхательных экскурсий, 2) низкое стояние диафрагмы и 3) облитерация легочных капилляров.
Дыхательные движения грудной клетки играют большую роль в физиологии кровообращения. Дыхательные движения, особенно глубокий вдох, значительно облегчают приток крови из легких к левому предсердию и из полых вен к правому предсердию.
При эмфиземе легких упомянутые факторы почти полностью выпадают. В результате этого приток крови к сердцу уменьшается. Особенно большое значение имеет облитерация легочных капилляров, которая, повышая давление в легочной артерии, вызывает тоногенное расширение и гипертрофию правого желудочка, а впоследствии и миогенную дилятацию его.
Клинически нарушения кровообращения сводятся прежде всего к одышке и цианозу, о чем речь была выше. Сравнительно рано отмечается учащение пульса. Осмотр и пальпация области сердца обнаруживают пульсацию у нижней части грудины и эпигастральную пульсацию, что связано с гипертрофией правого желудочка, отчасти — с низким стоянием диафрагмы. Часто трудно перкуторно определить размеры сердца, так как сердце прикрыто эмфизематозными легкими. Размеры сердца остаются долго не увеличенными или мала увеличенными и лишь рентгенологически (в первом и втором косом положении) удается иногда отметить некоторое расширение дуги легочной артерии. Тоны сердца, как правило, глухи; это объясняется не слабостью миокарда, а тем, что сердце прикрыто легкими. Лишь в отдельных случаях удается отметить акцентуацию второго тона на легочной артерии; увеличенное давление в легочной артерии и гипертрофия правого желудочка должны бы закономерна давать эту акцентуацию, но она не прослушивается через эмфизематозные легкие.
Со стороны других органов (печени, почек, желудочно-кишечного тракта) если и имеются изменения, то они обычно застойного происхождения. Со стороны крови нередко наблюдается компенсаторный эритроцитоз.
Течение эмфиземы легких длительное (10 — 15 лет и больше). Обострения болезни являются обострениями хронического бронхита, в связи с которыми развиваются нередко и очаговые пневмонии. При длительном течении эмфиземы, как правило, развивается недостаточность сердца (cor pulmonale decompensatum), преимущественно правого. Увеличивается синюха лица и слизистых, набухают шейные вены, печень резко набухает и становится болезненной. Пульс учащен и учащение это очень стойкое, мало поддающееся воздействию дигиталисом. Аритмия наблюдается редко. Сердце расширено, но обычно не очень резко, если нет одновременного кардиосклероза. У верхушки сердца, а также у нижнего конца грудины выслушиваются систолические шумы, указывающие на относительную недостаточность двустворчатого клапана. В конце концов развиваются отеки на ногах, а также и на всем туловище. Отеки очень стойки, появляется асцит. Асцит может, кроме того, поддерживаться цирротическими изменениями печени на почве хронического застоя; тогда удается иногда прощупать и увеличенную селезенку.