Сухой плеврит (Pleuritis fibrinosa, Pleuritis sicca)



Сухой плеврит является иногда почти единственным клиническим проявлением туберкулеза. Такой сухой плеврит начинается большей частью внезапно болями в той или другой половине грудной клетки, лихорадкой, кашлем. Лихорадка обычно невысокая, редко превышает 38°. Боли очень выражены; они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, достигая иногда такой силы, что затрудняют дыхание. Больной нередко поддерживает руками больное место и, ограничивая подвижность грудной клетки при дыхании, добивается облегчения болей; этим же объясняется то, что больной часто предпочитает лежать на больном боку. Боли держатся недолго, через несколько дней они затихают и вскоре совсем исчезают, что, однако, не всегда свидетельствует о ликвидации процесса. Боли держатся до тех пор, пока имеется свежий воспалительный процесс и пока на париетальной плевре сохранились хорошо функционирующие нервные окончания. Когда в дальнейшем активность воспалительного процесса плевры уменьшится, а плевра значительно изменится, покроется фибринозными наложениями, то нарушится и функция нервного аппарата плевры, вследствие чего уменьшится чувствительность ее. Кашель большей частью сухой, иногда очень мучительный тем, что усиливает боли. Наблюдаются и общие явления — слабость, недомогание, плохой аппетит, ночные поты.

Объективно отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхательных движениях. При перкуссии может быть обнаружена ограниченная подвижность легочного края и иногда небольшое притупление вследствие рефлекторного напряжения грудных мышц. При аускультации выслушивается шум трения плевры, вначале очень нежный, впоследствии приобретающий более грубый характер, напоминающий скрип новой кожи или грубое царапание. Шум трения плевры лучше всего выслушивается в местах наибольшей подвижности легкого, т. е. в нижних частях и сбоку. Шум трения плевры легко смешать с жужжащими, особенно с трескучими, хрипами и с крепитацией. Поэтому важно знать, что шум трения плевры часто выслушивается как прерывистый звук, иногда резче во время вдоха, чаще же одинаково хорошо и во время выдоха; он не всегда строго связан с дыхательными фазами. Давление стетоскопом вызывает обычно усиление шума трения плевры; трение часто ощущается рукой; в месте выслушиваемого трения больной чувствует боль. Учитывая все эти особенности, большей частью легко различить шум трения плевры, но эти отличительные признаки не всегда ясно выражены.

Рентгенологически свежий сухой плеврит выявляется лишь ограниченной Подвижностью диафрагмы на больной стороне; позднее отмечается легкое диффузное затемнение легочного поля, обусловленное плевральными сращениями, швартами.

Сухой плеврит длится несколько дней, иногда 1 — 3 недели. Усиление при сухом плеврите общих явлений в виде нарастающей слабости, стойкого повышений температуры, распространенных болей и распространения шума трения плевры предвещает нередко переход сухого плеврита в экссудативный. Иногда сухой плеврит принимает хронический, рецидивирующий характер; при каждом обострении наблюдается повышение температуры и процесс может тянуться месяцами, даже годами. Но при этих формах прогрессивный туберкулез развивается редко; большей частью у больных обнаруживается малоактивный, в общем доброкачественный легочный или железистый процесс, заканчивающийся, в конце концов, выздоровлением.

Такова клиническая картина тех сухих плевритов, которые имеют самодеятельное значение. Чаще сухие плевриты не имеют самостоятельного значения, представляя собой лишь реактивное изменение плевры в ответ на самые разнообразные процессы, исходящие из легких или соседних с плеврой органов (перикарда, аневризматически расширенной аорты, печени, селезенки и др.). Присоединение сухого плеврита к основным заболеваниям этих органов сказывается обыкновенно появлением шума трения плевры и болями. Боли эти бывают то очень сильными (например, в первые дни острых воспалений легких), то маловыраженными. Сухой плеврит, появляющийся почти постоянно при хроническом распространенном туберкулезе легких, хронических нагноениях в легких, раке легкаго, может вовсе не вызывать болевых ощущений, иногда же он сказывается болевыми ощущениями то большей, то меньшей интенсивности.

Некоторую особенность представляет диафрагмальный сухой плеврит (pleuritis sicca diaphragmatica). Диафрагмальный плеврит связан либо с краевой (маргинальной) пневмонией, либо с заболеванием соседних брюшных органов (печени, селезенки и др.). Некоторые клинические особенности диафрагмального плеврита вытекают из его локализации. Больные жалуются на боль в области подреберья и нижних ребер. Боли усиливаются не только при кашле, но и при икоте, отрыжке; иногда болезненно глотание. Особенно болезненно брюшное дыхание, поэтому дыхание у больных почти исключительно рёберное, поверхностное и учащенное. Кроме того, Мюсси описал ряд характерных для диафрагмального плеврита болевых точек, которые и называются точками Мюсси. К ним относится точка между обеими ножками грудино-ключично-сосковой мышцы, потому что здесь проходит диафрагмальный нерв над ключицей в области шейного сплетения, точка у края грудины в области первого межребёрья, над остистыми отростками шейных позвонков, область прикрепления диафрагмы к грудной клетке и место пересечения парастернальной линии и линии, представляющей продолжение X ребра; последний пункт французы называют «диафрагмальной кнопкой» (bouton diaphragmatique). Все эти болевые точки далеко не постоянны: иногда боль получается при надавливании лишь на отдельные из них, но даже отсутствие болезненности в области всех этих точек не исключает диафрагмального плеврита. При аускультации изменений нет. При перкуссии можно отметить ограничение дыхательной подвижности нижнего легочного края.

Рентгенологически свежий диафрагмальный плеврит может сказаться ограниченной экскурсией пораженной диафрагмы, недостаточным раскрыванием синусов, иногда высоким стоянием диафрагмы. Позднее, при образовании сращений, отмечаются более характерные изменения, именно: неровности контура диафрагмы, выбухание или, наоборот, уплощение диафрагмы, принимающей вид прямой линии, облитерация синусов.

Диагноз. Самым верным признаком сухого плеврита является шум трения плевры. Остальные проявления (боль, кашель), хотя и имеют ряд характерных особенностей, могут совсем отсутствовать. При отсутствии шума трения плевры иногда трудно отличить сухой плеврит от межреберной невралгии или мышечной боли (миалгии, миозита). Помогает распознаванию то, что при межреберной невралгии и миалгиях или миозитах боль меньше связана с дыхательными движениями и, кроме того, при межреберной невралгии выявляются при пальпации характерно расположенные болевые точки в межреберьях вблизи грудины и в подмышечной области (точки Балле). Формальный диагноз сухого плеврита недостаточен, необходимо обязательно выяснить причину его.

Прогноз. Прогноз зависит от основного заболевания. Не следует забывать, что за сухим плевритом скрывается нередко серьезное заболевание.

Лечение. Лечение сухих плевритов должно быть направлено против основного заболевания. Иногда приходится, кроме того, прибегать к симптоматическому лечению, к смазыванию иодом, к горчичникам, банкам, оказывающим болеутоляющее действие. В том же направлении действует кодеин, героин.



Метки: , , ,