Экссудативный плеврит (Pleuritis exudativa)



Экссудативный плеврит развивается нередко как острое заболевание, с первых дней сопровождающееся быстро накапливающимся выпетом. Предельная вместимость плевры определяется Гергардтом в 2 — 4 л, Соколовским — в 6 — 10 л. В других случаях плеврит развивается постепенно, выпот хотя и начинает накапливаться с первых же дней, но в дальнейшем нарастает медленно. Наконец, экссудативный плеврит нередко развивается из предшествовавшего ему более или менее длительно протекавшего сухого плеврита.

Общие проявления болезни различны. Иногда они с самого начала очень выражены. Температура, постепенно повышаясь, может достигнуть высоких цифр, даже 41°, и иметь ремиттирующий, иногда гектический характер. Наблюдается общая слабость, плохой аппетит; довольно быстро развивается похудание. Иногда с первых же дней отмечается одышка.
Чаще плеврит протекает с небольшими общими проявлениями, с незначительной одышкой, с невысокой температурой, которая через 5 — 10 дней постельного покоя начинает литически падать.

Больной жалуется главным образом на боли, кашель и одышку. Боли локализуются обычно в грудной клетке и спине, усиливаются при кашле, глубоком дыхании, движениях. Иногда боли носят коликообразный характер и иррадиируют в плечи и подложечную область; такая иррадиация указывает обыкновенно на участие диафрагмы, более выраженное поражение которой вызывает иногда болезненное глотание и остальные болевые симптомы, характерные для диафрагмального плеврита. Вместе с тем при экссудативном плеврите боли часто незначительны или даже вовсе отсутствуют, и больной говорит лишь о болях, которые продержались несколько дней в начале заболевания; эти боли наблюдались в период сухого плеврита и прекратились после образования выпота потому, что последний разобщил воспаленные листки плевры.

Кашель мало беспокоит больных; лишь редко наблюдается сухой, болезненный кашель, особенно при глубоком вдохе, обусловленный раздражением плевры. Кашель при плевритах может быть также обусловлен сопутствующим бронхитом, развившимся в ателектатически спавшихся частях легких; такой кашель может сопровождаться скудным выделением мокроты. Наконец, кашель может вызываться основным заболеванием легкого, от характера которого будет зависеть и характер кашля.

Одышка обычно выявляется довольно рано. Вначале, особенно в покое, больной одышки не замечает; в дальнейшем же она легко наступает во время разговора больного, тем более при движениях. Сильнее всего она выражена при больших экссудатах. В происхождении этой одышки играет роль рефлекторное повышение возбудимости дыхательного центра, а также уменьшение дыхательной поверхности легкого, смещение сердца и крупных сосудов, а иногда смещение трахеи. На дыхательный центр влияет лихорадочное состояние. Наконец, дыхание затрудняется инспираторным положением грудной клетки, которое приводит главным образом к затруднению вдоха, а иногда и максимальное выдоха.
Больной занимает вынужденное, большей частью полубоковое положение на больном боку, при большом экссудате — на спине; иногда и при небольшом экссудате больной предпочитает положение на спине, изредка даже на здоровой стороне, что отмечается в тех случаях, когда положение на больной стороне вызывает боли и кашель.

Осмотр обнаруживает асимметрию грудной клетки: на больной стороне грудная клетка выбухает (больше всего в нижне-боковой части), плечо приподнято; со стороны позвоночника отмечается сколиоз с выпуклостью в больную сторону. Выбухание грудной клетки на больной стороне вызвано прежде всего тем, что нормальное отрицательное давление сохраняется лишь в верхних частях плевральной полости, чем создаются различные условия растяжения отдельных частей грудной клетки. Кроме того, наступает компенсаторное расширение грудной клетки, которое приводит к небольшому выбуханию также и здоровой половины. Наконец, при больших экссудатах грудная клетка, особенно если она податлива, будет выбухать и под влиянием давления экссудата. В дальнейшем больная половина грудной клетки постепенно западает, причем западение отмечается тогда, когда жидкость из полости плевры еще не всосалась полностью. Кожа на больной стороне иногда блестит, напряжена и даже несколько отечна, по-видимому, вследствие нарушенной циркуляции лимфы. Межреберья расширены, сглажены, иногда выпячены. Больная половина грудной клетки отстает при дыхании, феномен Литтена отсутствует. Сердечный тодчок смещен в здоровую сторону. Часто наблюдается набухание шейных вен.

Пальпация обнаруживает ослабление или отсутствие голосового дрожания в области экссудата; выше места расположения экссудата голосовое дрожание несколько усилено. Перкуссия выявляет на больной стороне притупление, которое по направлению книзу переходит в абсолютную тупость, а по направлению кверху переходит в зону тимпанита вследствие расслабления сдавленной экссудатом легочной ткани. Верхняя граница имеет характерное очертание, известное под названием линии Эллис-Дамуазо; эта линия идет от позвоночника кнаружи вверх, достигая самого высокого пункта на задней подмышечной линии, и спускается кпереди так, что на передней грудной стенке тупость обнаруживается на незначительном пространстве или даже вовсе не обнаруживается.

При больших экссудатах притупление определяется по всей половине грудной клетки, только над и под ключицей в первом межреберье спереди и сзади над лопаткой оно может оказаться менее интенсивным. Иногда под ключицей определяется тимпанит, усиливающийся при открывании рта, т. е. выявляется трахеальный тон Уильяма; при глубокой перкуссии этот тимпанит прибретает характерный звук треснувшего горшка. Большие левосторонние экссудаты приводят к исчезновению тимпанита в области пространства Траубе, а небольшие экссудаты — к притуплению в верхней части этого пространства.

При больших экссудатах обнаруживается на здоровой стороне паравертебральное треугольное притупление Раухфуса-Грокко. Объясняется оно смещением средостения, вызывающим ателектаз легкого на здоровой стороне, но возможно, что в происхождении его играет роль и резонанс тупого звука, передающегося по соседству с больной стороны.
Большое диагностическое значение имеет треугольная область Гарланда — область притуплённого тимпанита, расположенная сзади на больной стороне между позвоночником и линией тупости (т. е. линией Эллис-Дамуазо). Этот феномен объясняется тем, что расположенное в этом треугольнике сдавленное экссудатом легкое дает менее тупой тон, чем экссудат.

К особенностям притупления при плевритических экссудатах относится еще то, что его границы мало меняются при перемене положения и что самая высокая точка тупости сохраняется в подмышечной области даже тогда, когда больной ложится на здоровый бок; только в том случае, если больной долго будет лежать в одном и том же положении, может получиться заметное изменение границ.

Аускультация выявляет ослабление, иногда даже полное отсутствие дыхательных шумов в месте наибольшего скопления выпота. Над тупостью, т. е. выше экссудата, может выслушиваться бронхиальное дыхание или дыхание с бронхиальным оттенком, переходящее выше в жесткое, нормальное или ослабленное везикулярное дыхание. На границе тупости часто прослушивается шум трения плевры; прослушивание шума трения на месте тупости, т. е. там, где его раньше не было слышно, имеет большое значение, так как указывает на рассасывание экссудата. На границах тупости нередко выслушиваются ателектатические хрипы, а также и влажные хрипы, указывающие на бронхит, развившийся в лежащих над экссудатом спавшихся частях легких.

Эти данные аускультации относятся к тем случаям, где значительный экссудат в месте своего наибольшего скопления привел к полному ателектазу и оттеснению легкого по направлению к гилюсу. Но если в зоне максимального скопления экссудата не наступил полный ателектаз легкого и в нем, следовательно, возникают дыхательные шумы или, кроме того, хрипы, то все эти звуки хорошо проводятся через жидкость. В таких случаях в зоне выраженной тупости может прослушиваться бронхиальное дыхание (обычно несколько ослабленное), усиленная бронхофония и влажные хрипы.

Рентгеновское исследование выявляет тень, размеры и расположение которой зависят от величины экссудата. Если экссудат имеется в небольшом количестве, то он выполняет только френико-костальный синус и лучше выявляется в положении больного стоя, но может и совсем не выявляться. При экссудатах средних размеров тень имеет гомогенный характер и треугольную форму; верхне-внутренняя граница тени поднимается снизу и изнутри кверху и кнаружи, образуя внутри вогнутую, не вполне резкую линию. При больших экссудатах эта граница представляет собой прямую линию и приближается к горизонтали. При очень больших экссудатах затемнено все легочное поле. Остаток легочного поля обыкновенно темнее, чем на здоровой стороне. Рентгеноскопия выявляет также степень смещения средостения, в частности, сердца.

Пробную пункцию плевры нужно делать каждый раз, когда возникает подозрение на наличие выпота в плевральной полости; она окончательно подтверждает наличие жидкости и, главное, дает возможность изучить характер экссудата, чем облегчается решение вопроса об этиологии и рациональном лечении плеврита.

Техника пробной пункции состоит в следующем. Выбирается место пункции; оно намечается там, где имеется наиболее выраженное притупление и ослабление голосового дрожания. Если экссудат достаточно большой, пункцию лучше всего делать в восьмом или девятом межреберье, между задней подмышечной и лопаточной линиями; при небольшом экссудате пункцию лучше всего делать в девятом межреберье по лопаточной линии. При осумкованных экссудатах пробную пункцию приходится делать в месте максимального притупления, но надо помнить об опасности ранения a. intercostalis; кзади от подмышечной линии эта артерия защищена нижним реберным краем, а кпереди не защищена. Во время пункции самое лучшее положение больного — сидячее с положенной на голову рукой, чем достигается расширение межреберья. Шприц (10 — 20-граммовый), которым делается пункция, должен иметь хорошо притертый поршень и достаточно длинную (не меньше 7 см) и не тонкую (не тоньше 1 мм) иглу. Шприц с надетой иглой берется в руку, как ручка с пером, и игла вкалывается в межреберье над верхним краем нижележащего ребра. После прокола межреберья убеждаются в том, что игла находится в плевральной полости и насасывают плевритическую жидкость.

Плевритический серозный экссудат представляет собой жидкость светло-желтого или желтовато-зеленого цвета, содержащую около 4 — 6% белка; удельный вес экссудата колеблется между 1 015 и 1 020. Количество белка и удельный вес позволяют отличить экссудат от транссудата, ибо последний содержит белка меньше 3% и удельный вес его меньше 1 015. Внешний вид дает возможность отличить серозный экссудат от геморрагического, гнойного или хилезного.

Довольно большое диагностическое значение имеет изучение клеточного состава, т. е. цитология экссудата. Цитология различна в зависимости от этиологии плеврита, но изменяется также в зависимости от давности процесса. При туберкулезном плеврите в первые дни клеточный состав экссудата мало характерен; он состоит из лимфоцитов, нейтрофилов и эндотелиальных клеток, причем нейтрофилы могут даже преобладать. Но вскоре (через 6 — 10 дней) количество нейтрофилов и эндотелиальных клеток начинает уменьшаться, эндотелиальные клетки могут совсем исчезнуть и отчетливо начинают преобладать лимфоциты и эритроциты. При затянувшихся туберкулезных плевритах количество клеток экссудата заметно уменьшается и начинается дегенерация нейтрофилов, они сморщиваются, а ядра пикнотизируются или распадаются. Таким образом, в туберкулезном экссудате иногда уже вначале преобладают лимфоциты, но особенно характерно это преобладание в разгаре плеврита.

При острых нетуберкулезных плевритах на высоте заболевания в экссудате находят почти исключительно нейтрофилы, а к началу рассасывания вновь нарастает количество лимфоцитов.

Наконец, в экссудатах, обусловленных новообразованиями, находят большое количество эндотелиальных клеток, а иногда и характерные опухолевые клетки.

Надо указать теперь на изменения отдельных органов и систем, которые возникают под влиянием экссудативного плеврита. Изменения эти сводятся прежде всего к механическому воздействию, т. е. к смещению соседних органов;

Сердце смещается в здоровую сторону преимущественно левосторонними экссудатами; при большом экссудате правая граница сердца может оказаться по правой среднеключичной линии (linea medioclavicularis dextra). При правосторонних экссудатах сердце смещается не столько влево, сколько вверх, и верхушечный толчок может определяться в четвертом межреберье. Тоны сердца могут выслушиваться на необычных местах. Часто усилен второй тон на легочной артерии. Воспалительный процесс, особенно при левосторонних плевритах, переходит нередко на наружную поверхность перикарда (pericarditis externa), в связи с чем появляется плевро-перикардиальный шум трения. Пульс учащен до 100 ударов в минуту и больше. Учащение связано с лихорадкой, а также со смещением сердца и больших сосудов. Отмечается некоторое снижение кровяного давления.

При больших экссудатах могут наступить серьезные нарушения кровообращения. Они обусловлены главным образом сдавлением больших вен; сдавление верхней полой вены наступает, под влиянием смещенного средостения, а сдавление нижней полой вены — под влиянием опущенной диафрагмы. Кроме того, неблагоприятное влияние на кровообращение оказывает инспираторное положение грудной клетки, затрудняющее приток крови к сердцу.

Большой левосторонний экссудат может привести к опущению селезенки. Чаще он приводит к опущению желудка; в результате этого пропадает тимпанит, определяемый у здоровых людей в области Траубе. При правосторонних экссудатах наблюдается опущение печени.

Необходимо обратить внимание и на выделение мочи. В период нарастания экссудата суточное количество мочи заметно понижается, доходя иногда до 300-400 см3. Удельный вес мочи в это время увеличен, иногда определяется небольшая альбуминурия, в осадке — ураты. Рассасывание выпота всегда сопровождается значительным диурезом.
Течение и исход экссудативных (серозных) плевритов. Течение экссудативных плевритов обусловлено в значительной степени их этиологией.

Наиболее легко протекают ревматические плевриты. Присоединяясь к типичному ревматическому полиартриту или иногда предшествуя последнему, плеврит не достигает больших размеров и в течение 5 — 10 дней ликвидируется без остаточных видимых изменений со стороны плевры.

Легко протекают и пневмонические плевриты, обычно не отягощая течения пневмонии. Парапневмонические плевриты протекают настолько легко, что чаще всего остаются нераспознанными. Метапневмонические плевриты дают больше клинических проявлений, характерных для плевритических экссудатов, и сопровождаются новым подъемом температуры после разрешения пневмонии, но и они заканчиваются в несколько дней. В отдельных случаях отмечается переход пневмонических плевритов в нагноение, что проявляется ознобом, повышением температуры, ухудшением общего состояния, нарастанием лейкоцитоза. Иногда пневмонические плевриты обнаруживают затяжное течение; это всегда должно вызывать подозрение на обострение туберкулезного процесса в легком и, следовательно, на изменение природы самого плеврита.

Туберкулезно-аллергические плевриты протекают различно. В легких случаях они заканчиваются в 2 — 3 недели. Большей частью заболевание тянется 1,5 — 2 месяца. Повышенная температура держится около 3 недель, после чего она постепенно снижается; вместе с тем начинается постепенное рассасывание экссудата. Начало рассасывания экссудата и дальнейшее течение не всегда легко проследить из-за образовавшихся шварт, ибо шварты поддерживают те же изменения перкуссии и аускультации, которые были обусловлены экссудатом. Для распознавания начала рассасывания наибольшее значение имеет появление шума трения плевры в тех местах, где он на высоте заболевания не прослушивался, нарастание диуреза. В дальнейшем отмечаются и другие признаки рассасывания экссудата, а именно — обратное смещение сердца в больную сторону, западение грудной клетки на больной стороне. Иногда плеврит затягивается на несколько месяцев. Длительное повышение температуры, более или менее выраженное, неделями длящееся понижение аппетита, ночные поты — все это истощает больных; больная половина грудной клетки начинает западать (последнее не говорит о том, что экссудат полностью рассосался). Затяжное течение плеврита указывает на незатихающий процесс в легком.

В редких случаях экссудативный плеврит протекает очень тяжело, напоминая острое септическое заболевание. Такие гипертоксические формы сопровождаются высокой, часто гектической лихорадкой при явлениях спутанного сознания и нарастающей сердечной слабости. Клиническая картина напоминает эмпиему, но на самом деле экссудат имеет серозный характер. Иногда эта тяжелая форма плеврита заканчивается милиарным туберкулезом.

У стариков течение экссудативных плевритов имеет некоторые особенности. Во-первых, при установлении экссудативного плеврита у стариков всегда возникает вопрос, не вызван ли данный плеврит злокачественным новообразованием. Во-вторых, неопухолевые экссудативные плевриты протекают у стариков более медленно, чем у молодых, часто при незначительном повышении температуры или при нормальной температуре; при этом притупление не всегда интенсивно выражено, голосовое дрожание на больной стороне мало отличается от голосового дрожания на здоровой стороне. Все это значительно затрудняет диагностику.

Таким образом, в подавляющем большинстве экссудативных плевритов воспалительный процесс в области плевры раньше или позже заканчивается и экссудат рассасывается. Но это еще не означает, что наступило полное выздоровление и восстановление трудоспособности, потому что после экссудативных плевритов остаются плевральные сращения.

Чем длительнее и распространеннее был экссудативный плеврит, тем сращений больше; значительные сращения, впрочем, остаются редко. Небольшие плевральные сращения не вызывают каких-либо расстройств со стороны организма. При больших сращениях у больного остается одышка, усиливающаяся при движении и работе, а иногда беспокоят и боли то постоянные, то периодические. Развивается западение соответствующей половины грудной клетки, обусловленное утолщением и сморщиванием реберной плевры и, главное, тем, что легкое не в состоянии расправиться из-за обширных плевральных спаек. Западение грудной клетки обыкновенно больше всего бывает выражено сбоку на уровне VI — VIII ребра, а иногда и спереди. Плевральные сращения вызывают сколиотическое искривление позвоночника в больную сторону; в связи с этим сколиозом, а также с укорочением соответствующей половины грудной клетки наступает опускание плеча. Межреберья на больной стороне суживаются, иногда ребра черепицеобразно накрывают друг друга, лопатка нередко смещается, поворачиваясь кпереди. При перкуссии на больной стороне обнаруживается более или менее распространенное притупление, а при аускультации — значительное ослабление дыхательных шумов и иногда грубый шум трения плевры.

Соседние органы перетягиваются в больную сторону. Особенно сильно смещается сердце, которое при левостороннем сморщивании может дойти до передней левой подмышечной линии; при правостороннем сморщивании сердце иногда перемещается в правую половину грудной клетки. Толчок тогда может прощупываться справа от грудины, но настоящей декстрокардии никогда не получается, так как сердце вокруг своей сагиттальной оси никогда не поворачивается и толчок всегда остается расположенным слева. С течением времени в связи с нарушением легочного кровообращения может развиться гипертрофия правого желудочка, что скажется усилением второго тона на легочной артерии.
Отдаленным результатом обширных плевральных сращений могут явиться цирротические изменения легкого и развивающаяся в связи с ними бронхоэктазия.



Метки: , ,