Комбинированные пороки сердца



При изучении комбинированных пороков сердца нужно иметь в виду следующие положения. Как уже упоминалось при описании отдельных пороков, случаи изолированного поражения одного клапана встречаются неизмеримо реже, чем различные комбинации изменений как клапанов, так и отверстий, тем не менее подробное описание «чистых» случаев безусловно необходимо, так как оно облегчает понимание более сложных. Симптоматология комбинированных поражений слагается из комбинации частных, присущих каждому пороку признаков. Но комбинированный порок отнюдь не является арифметической суммой отдельных чистых пороков, а представляет собой новую категорию патологического состояния, которая чаще всего, однако, выявляется в том, что клиническая картина комбинированного поражения складывается под знаком преобладающей выраженности того или другого порока. Это обстоятельство еще более обосновывает необходимость изучения симптоматологии, типичной для чистого порока. Сложность симптоматологии, свойственной комбинации нескольких пороков, делает правильную диагностику порой чрезвычайно затруднительной. Попытка установить более точную диагностику имеет то основание, что комбинированные пороки указывают на большую глубину и разнообразие патологического процесса, поражающего сердце и весь организм. Поэтому указание некоторых авторов на возможность смягчения одного порока другим либо совершенно не соответствует действительности, либо носит чисто формальный (механистический) характер.

В отношении особенностей гемодинамики комбинированных пороков можно сделать следующие указания. При комбинации недостаточности двустворчатого клапана со стенозом соответствующего отверстия особенно резко выражена гипертрофия левого предсердия, так как к неполному опорожнению его во время диастолы желудочков присоединяется дополнительное количество крови, поступающее во время систолы. Систолическое переполнение левого предсердий имеет место также при сужении устья аорты, так как вследствие затруднения оттока крови в аорту сильно гипертрофированный левый желудочек посылает через патологическое отверстие большую волну обратно в левое предсердие. Наибольшая нагрузка на левый желудочек, естественно, приходится при одновременно существующей недостаточности двустворчатого и аортальных клапанов, так как и в отдельности каждый из этих пороков ведет к расширению и гипертрофии левого желудочка. Что касается двойного аортального порока, то влияние его на левый желудочек сводится к следующему: вследствие сужения устья аорты обратное поступление крови из аорты затруднено и, таким образом, переполнение желудочка и, следовательно, его расширение не будут так выражены, как это бывает при недостаточности аортальных клапанов, не осложненной стенозом отверстия. Эту комбинацию Бамбергер считает более благоприятной, чем чистый порок (недостаточность клапанов). Если рассуждения Бамбергера правильны с точки зрения механики кровообращения, то они совершенно неправильны в том отношении, что не учитывают основной этиологии стеноза и влияния ее на весь организм. В литературе неоднократно выдвигалось мнение о гемодинамической «пользе» для митральных пороков от присоединяющейся недостаточности трехстворчатого клапана (предохранительный клапан для переполненного малого круга). Это утверждение не выдерживает критики ни с какой стороны. Если имеется, например, развитая форма стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия с большим переполнением малого круга, то наступление относительной недостаточности трехстворчатого клапана указывает только на дальнейшее развитие циркуляторных расстройств (ослабление правого желудочка), хотя при этом и наступает разгрузка малого круга с соответствующим временным облегчением субъективных ощущений больного (особенно одышки).



Метки: , ,