Мерцательная аритмия (Fibrillatio atrirum), трепетание предсердий (Tachysystolia atriorum)



Мерцательной аритмией названа (исходя из данных патогенеза) та форма беспорядочной деятельности сердца, которая раньше называлась постоянной, или полной, аритмией (arhythmia perpetua, arhythmia completa, arhythmia absoluta, pulsus irregularis perpetuus), или «сердечным бредом» (delirium cordis). Мерцательной эта форма аритмии именуется потому, что в ее основе лежит «мерцание» предсердий, их беспорядочное подергивание, фибрилляция (fibrillatio atriorum), появляющаяся вместо полноценных сокращений предсердий.

Сюда же относится и так называемое «трепетание» или «порхание» предсердий. Оно отличается от мерцания тем, что при этой форме аритмии предсердия дают полноценную систолу, но сокращаются чрезвычайно часто (до 180 раз в 1 минуту и более), «трепещут» (tachysystolia atriorum). И мерцание, и трепетание могут сочетаться, давая смешанную форму.

Этиология и патогенез. Инфекции, вызывая подострые или острые поражения мышцы предсердий, могут привести, хотя и сравнительно редко, к их мерцанию. Чаще подобное расстройство ритма обусловливается хроническим страданием миокарда, преимущественно миокардоциррозом, который развивается на почве склероза венечных артерий сердца. Интоксикации, главным образом эндогенные, чаще всего тиреотоксикоз (при базедовой болезни), могут повести к временному или постоянному мерцанию предсердий. Перенапряжение предсердий (например, левого предсердия при «митральном стенозе»), сочетаясь с патофизиологическими (биохимическими или обменными) или даже патологоанатомическими изменениями в предсердиях, могут вызвать их мерцание или трепетание. Под влиянием указанных причин возбудимость предсердий крайне повышается, и они на физиологический импульс отвечают не полноценной однократной систолой, а тахисистолией (трепетанием) или беспорядочными «подергиваниями» в многочисленных участках миокарда (мерцанием).

При мерцании предсердий желудочки на беспорядочно поступающие к ним по проводниковой системе импульсы отвечают неправильной деятельностью (pulsus irregularis). Частота их сокращений зависит от проводящей способности пучка Гиса: при нормальной его проводимости желудочки отвечают беспорядочными и очень частыми сокращениями (100 — 120 — 140 и более); при пониженной проводящей способности пучка Гиса желудочки сокращаются неправильно, но сравнительно редко (иногда в пределах нормы и даже ниже нормы).

Гемодинамические последствия мерцательной аритмии сводятся в отношении сердца к значительному истощению миокарда желудочков вследствие длительной тахикардии.

Клиника. Нужно различать три клинических формы аритмии: 1) медленную, 2) тахикардическую и 3) пароксизмальную.

При медленной (брадикардической) форме, обусловленной задержками проведения возбуждения по пучку Гиса, клиническая картина очень бедна симптомами. Больные обычно не испытывают неприятных ощущений и даже расстройство ритма нередко просматривается. Наоборот, при тахикардической форме больные жалуются на сердцебиение, дрожание, замирание в области сердца, иногда (в момент особого учащения сердечных сокращений) сопровождающиеся головокружением. Простое ощупывание пульса также сравнительно легко позволяет распознать мерцательную аритмию. Особенно демонстративны данные выслушивания: беспорядочное чередование более громких и более глухих тонов, а также коротких и длинных пауз создает впечатление какого-то бессвязного «бормотания», настоящего «сердечного бреда».

Конфигурация сердца зависит от основного процесса (например, митральное сердце при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, треугольное — при первичном миокардоциррозе и т. д.). В отношении аускультативных данных нужно иметь в виду, что при этой форме аритмии исчезает свойственный митральному стенозу пресистолический шум, который, как известно, образуется под влиянием систолы левого предсердия.

И миокардоцирроз, и особенно «митральная болезнь» нередко приобретают неблагоприятное течение при присоединении тахикардической формы мерцательной аритмии: при исследовании обнаруживаются сосудистой недостаточности (одышка, цианоз, увеличение печени, периферические отеки и пр.).

3. Пароксизмальная тахиаритмия отличается от предыдущих двух форм, протекающих хронически, своей приступообразностью. Эти приступы (пароксизмы) мерцания предсердий крайне напоминают припадки пароксизмальной (экстрасистолической) аритмии. Больной, бывший только что совершенно здоровым, внезапно испытывает сильнейшее сердцебиение, дрожания и замирания в области сердца, головокружениями и другими ощущениями, характерными для пароксизмальной тахикардии. Трепетание предсердий носит характер пароксизмальный; ритм желудочков (пульс) может быть и совершенно правильным, и неправильным. Это зависит от того, что в одних случаях проводимость импульса по пучку Гиса остается постоянной (например, желудочек отвечает на каждое второе или третье сокращение предсердий), и тогда желудочки сокращаются ритмично; в других случаях проводимость колеблется (желудочки отвечают то на второе, то на третье сокращение предсердий), и тогда пульс неправильный, аритмичный. Колебание ритма не зависит от деятельности предсердий, так как они всегда сокращаются ритмично. В связи с частотой сокращений предсердий вены переполнены, ундулируют. Субъективные ощущения могут отсутствовать или напоминают только что упомянутые выше (при припадках мерцательной аритмии).



Метки: , ,