Диагностика острого перикардита



Сухой перикардит распознается на основании шума трения перикарда. В дифференциально-диагностическом отношении важно умение отличать эндокардиальные и перикардиальные шумы, которые могут существовать одновременно. В общем это не составляет труда, так как клапанные шумы идут из глубины, имеют довольно большое распространение и носят или дующий, или музыкальный характер; шум трения перикарда возникает как бы на поверхности грудной клетки, усиливается от давления стетоскопом, имеет или царапающий, или шуршащий оттенок, всегда двухфазен, а иногда трехфазен («шум локомотива»: ш-ш-ш; ш-ш-ш). Нужно всегда иметь в виду, что при воспалении прилежащих к сердцу серозных оболочек (медиастинальной и диафрагмальной плевры) может получаться ритмический шум трения сердца об эти оболочки, который, естественно, меняется или даже исчезает при прекращении дыхания.

Экссудативный перикардит диагностируется на основании фигуры тупости сердца («крыша с дымовой трубой») и рентгеновской картины, глухих тонов сердца, отсутствия сердечного толчка или нахождения его внутри перкуторной тупости, понижения артериального давления, уменьшения пульсового давления, повышенного венозного давления, изменения электрокардиограммы. Диагноз облегчается в тех случаях, когда удается проследить смену явлений от острого до постепенно развивающегося экссудативного перикардита. Если имеется сразу уже значительный экссудат, то он и перкуторно, и рентгенологически иногда трудно отличим от большого, растянутого сердца (cor bovinum) на почве поражения миокарда, при котором также наблюдается и глухость тонов, и малый частый пульс, и отсутствие толчка. Рентгенологически в пользу экссудата в перикарде говорит хорошо выраженный сердечно-печеночный угол, а пальпаторно — нахождение внутри тупости хотя бы и очень слабого сердечного толчка.

Характер экссудата определяется пробной пункцией, которая делается в пятом межреберьи несколько кнутри от левой границы тупости.

Прогноз. Предсказание при сухом перикардите в общем благоприятно, за исключением азотемического перикардита, обычно появляющегося в последней фазе недостаточности почек. Сухой перикардит, присоединившийся к кру позной пневмонии, отягчает течение последней. Экссудативный перикардит всегда требует осторожности в предсказании, так как он может принять гнойную форму и очень часто оставляет после себя сращения.

Трудоспособность при остром перикардите утрачена; в дальнейшем она определяется остаточными явлениями.

Лечение и профилактика. Лечению подвергается основное заболевание. Так, например, прописывание больших доз салицилового натрия (до 10 — 12 г в течение дня), наряду с общим улучшением ревматического процесса (купирование суставных болей и пр.), может привести к быстрому исчезновению явлений сухого и даже экссудативного перикардита. При осложнении перикардитом, крупозной пневмонии, вызванной пневмококком, применение моновалентной сыворотки, а также хемотерапия (сульфидин) благоприятно воздействуют и на воспаление перикарда. Нужно, впрочем, отметить, что салициловые препараты иногда благоприятно влияют на перикардиты различной этиологии, в частности, туберкулезной, а также и на сопутствующее поражение других серозных оболочек (плевры, брюшины). При азотемическом перикардите лечат почки, наряду со строгой диетой применяется кровопускание, внутривенное вливание глюкозы и пр. Так называемые отвлекающие мероприятия ускоряют течение перикардита. С этой целью ставят на область сердца пиявки (6 — 10), делают здесь же втирание зеленого мыла (Sapo viridis) по 5 — 10 г ежедневно или ставят мушку (Emplastrum vesicatorium) на 12 — 14 часов (до образования пузыря, который потом прорезается ножницами, и на рану накладывается перевязка с висмутовой мазью). При затянувшихся, протекающих подостро и даже хронически перикардитах эти средства применяются повторно и, кроме того, пользуются втиранием йодистых препаратов (Ung. Kalii jodati или 10% iodvasogeni по 3 — 5 г на одно втирание). При раздражении кожи делается перерыв в лечении, который обязателен также после недавно примененной мушки. Эти мероприятия облегчают и боль, которая, как указывалось, иногда достигает больших степеней. Если боль не утихает, приходится прибегнуть к пирамидону, фенацетину и даже к морфину или пантопону. При гнойном перикардите, по-видимому, большего успеха, чем от отвлекающих процедур, можно ожидать от систематического применения пузыря со льдом, который плохо переносится при ревматическом перикардите.

Если в связи с накоплением экссудата развиваются циркуляторные расстройства (обычно по правожелудочковому типу: набухание вен, повышение венозного давления, увеличение печени и др.), то весьма целесообразно сделать значительное кровоизвлечение или в виде венепункции (300 — 400 см3), или же при помощи большого количества пиявок, приставленных к области сердца (10 — 15), а также назначить сосудистые средства (камфору, стрихнин, кофеин и др.). Применение препаратов группы наперстянки необоснованно, так как они не облегчают притока крови к сердцу и в действительности редко дают ощутительный эффект, в частности, почти не замедляют пульса. При скоплении большого количества жидкости в перикарде оказывают благоприятное действие мочегонные средства (диуретин, уксуснокислый калий, теоцин, меркузал). Быстрого и решающего эффекта при симптомах сердечной тампонады (синюха, тяжелая одышка, общее беспокойство, чувство страха и пр.) можно ожидать только от механического удаления жидкости из полости перикарда. Для этой цели предварительно делается пробный прокол в пятом межреберьи на расстоянии 6 см от левого края грудины. Игла при этом держится по направлению кверху и внутрь. После этого вводится троакар в наиболее низком отделе сорочки, а именно у нижнего края грудины, в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой: идя сзади мечевидного отростка, троакар проходит сквозь диафрагму и достигает полости сердечном сумки. Эта процедура проделывается в сидячем положении больного, причем жидкость выпускается медленно, с остановками, не более 400 — 500 см3 зараз. Чаще для опорожнения сердечной сумки от экссудата пользуются аппаратом Потена. Вторым показанием к удалению экссудата является гнойный (или ихорозный) его характер. При этом охотнее прибегают к разрезу перикарда (перикардотомии). Эффект от выпускания жидкости всегда очень разительный: исчезает синюха, прекращается одышка, больной в состоянии лечь и спокойно уснуть.

Уход, как при всяком тяжелом заболевании, имеет и здесь весьма существенное значение. Больному должен быть обеспечен полный покой. Нужно помнить, что при большом скоплении жидкости в полости перикарда больной из-за одышки не может лежать низко (orthopnoe): его необходимо усадить в кресло или в кровати с высоко поднятыми подушками. Пища дается легкая, но питательная, понемногу зараз. Жидкость ограничивается 3 — 4 стаканами. Если нет самостоятельного стула, необходимо добиваться регулярного стула слабительными (пурген, ревень и др.), а также клизмами. Нужно стараться возможно быстро купировать боли в области сердца (пирамидоном или пантопоном) и дать возможность спокойно уснуть (адалин или люминал). Нечего говорить о том, что ласковость в обращении и внушение бодрого оптимизма облегчают больному его борьбу с тяжелым болезненным состоянием.

Rp. Natrii salicylici 10,0
Rp. Emplastrii vesicatorii longitudine chartae lusoriae
DS. Положить на 12 — 14 часов. Снять после образования пузыря.
Rp. Morphini hydrochlorici 0,015
Sacchari albi 0,15
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 — 2 порошка при боли
Rp. Sol. Corasoli 10% 5,0 Sterilis!
DS. По 1 — 2 см3 внутривенно
Rp. Hirudinum medicinalium N. 10
S. Поставить в области сердца, предварительно смочив кожу водой (не обрабатывать спиртом и эфиром)
Rp. Amidopyrini (Pyramidoni) 0,25
D. t. d. N. 6
S. По 1 — 2 порошка при боли
Rp. Luminali 0,025
Bromurali 0,3
pulv. D. t. d. N. 6
DS. По 1 – 2 порошка на ночь.
Camphorae tillatae ad 150,0
Rp. Theocini 0,2
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2 — 3 раза в день
Rp. Ung. Kalii iodati 30,0
DS. Для втирания
Rp. Phenacetini 0,4
Coffeini natrio-benzoici 0,1
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку при боли
Rp. Sol. Coffeini natrio-salicylici 20% 10,0 Sterilis!
DS. Пo 1 см3 подкожно
Rp. Mercusali 2,0
D. t. d. N. 5 in amp.
S. По 1 см3 внутримышечно или внутривенно
 

Ввиду того что перикардит является обычно второй болезнью, при профилактике должно иметь в виду первичный, основной болезненный процесс.
 



Метки: , ,