Острый перикардит (Pericarditis acuta) и сухой перикардит (Pericarditis sicca). Выпотной перикардит (Pericarditis exsudativa)



Воспалительные изменения сердечной сорочки развиваются или на почве общего заболевания (инфекции и интоксикации), или же являются результатом перехода болезненного процесса с соседних органов (плевры, средостения, диафрагмы и др.). Истинный ревматизм, крупозная пневмония, туберкулез, сепсис, скорбут — вот группа болезненных процессов, нередко осложняющихся перикардитом. Перикардит наблюдается также при болезнях почек (в стадии азотемии). При левосторонней эмпиеме, медиастините, опухолях органов средостения, поддиафрагмальном абсцессе воспалительный процесс переходит непосредственно с прилежащего органа. Тромбоз крупной ветви венечной артерии, вызывая фокус размягчения в миокарде (infarctus myocardii), может обусловить воспаление сердечной сорочки (pericarditis epistenocardica). Травма (например, ранение) сердца также может стать причиной воспаления сердечной сорочки, часто вместе со скоплением в ней воздуха.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения сводятся к различной степени деструкции эндотелия, к отложениям фибрина (pericarditis sicca); в дальнейшем может присоединиться жидкий экссудат (pericarditis exsudativa), имеющий различный характер (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, ихорозный, геморрагический). Гнойный и ихорозный экссудаты — спутники септикопиемии и гнилостного распада соседних органов; геморрагический характер экссудат приобретает, как правило, при геморрагическом диатезе и при прорастании перикарда опухолями; он часто встречается также при туберкулезе, уремии, инфаркте миокарда. При большом количестве фибрина сердце иногда оказывается как бы поросшим волосами (cor villosum); в других случаях образуются сращения между отдельными участками эпикарда и перикарда, которые могут проникать до соседних органов, фиксируя к ним сердце (accretio pericardii), или повести к заращению полости сердечной сорочки (concretio, obliteratio pericardii). Скопление экссудата затрудняет диастолическую фазу сердечной деятельности (тампонада сердца), а сращения действуют неблагоприятно как на систолу, так и на диастолу. В связи с этими ненормальными условиями для работы сердца, а также в зависимости от сопутствующих заболеваний (болезни почек и др.) сердце находят или гипертрофированным, или, наоборот, атрофированным, или перерожденным и расширенным. При туберкулезном полисерозите, наряду с поражением перикарда, находят соответствующие поражения плевры, брюшины, капсулы печени (перигепатит, перикардитический псевдоцирроз печени Пика). В качестве анатомической и рентгенологической находки описывается «панцирное сердце» (pericarditis calculosa) — перикард со значительным отложением в нем солей извести.

Клиника. При сухом перикардите (pericarditis sicca) нередко, особенно в течение ревматического кардита, воспаление сердечной сумки остается нераспознанным. В других случаях совершенно неожиданно при удовлетворительном состоянии больного выслушивают неясный шум трения перикарда, который может исчезнуть на протяжении нескольких часов. Шум трения перикарда иногда удерживается на сравнительно длительный срок, и тогда он становится более грубым, нередко определяется даже при прикладывании ладони руки к области сердца. Он лучше выслушивается в сидячем положении больного и усиливается при надавливании стетоскопом в межреберье. Шум трения перикарда имеет чаще двухфазный характер, причем его фазы не вполне точно совпадают с систолой и диастолой. Если воспалительным процессом захвачена область предсердий, шум носит трехчленный характер (шум паровоза). Сердце обычно не увеличено в размерах. Тоны также не изменены. Пульс не учащен. Температура, если не зависит от основного процесса (ревматизм, крупозная пневмония и др.), не повышена или лишь субфебрильна. Сравнительно редко боли в области сердца достигают значительной силы. Это чаще бывает тогда, когда воспалительный процесс затягивается, что ведет в дальнейшем к накоплению экссудата.

При тех же условиях в воспалительный процесс иногда вовлекаются нервы средостения. При поражении диафрагмального нерва (n. phrenici) дыхание становится частым и поверхностным, появляется икота. Объективно обнаруживаются так называемые френикальные болевые точки: одна, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, другая — в углу между мечевидным отростком и реберными хрящами.

Клиническая картина вы потного перикардита развертывается постепенно. Вместе с появлением сильных болей, напоминающих ангинозные, общее состояние значительно ухудшается. У больного появляется затрудненное дыхание, переходящее вскоре в тяжелое диспноэ; больной вынужден принять сидячее положение (orthopnoe). Кожа и слизистые оболочки приобретают синевато-бледную окраску. Пульс учащается, по мере скопления жидкости в сердечной сумке становится малым, иногда аритмичным. Отмеченные симптомы указывают на нарастание экссудата и тампонаду сердца, т. е. значительное затруднение диастолической фазы. Шум трения перикарда, определяемый с самого начала заболевания (если воспаление не локализовано исключительно в задних отделах сумки), может после фазы усиления начать стихать вследствие разъединения жидкостью листков перикарда, вместе с чем уменьшаются и боли. Тоны становятся все глуше. Вся сердечная область или только межреберные промежутки выпячиваются. Перкуторные границы отодвинуты во все стороны и имеют характерную форму крыши с дымовой трубой; относительная тупость почти сливается с абсолютной. Раньше всего экссудат обнаруживается в правом, сердечно-печеночном, углу. Сердечный толчок или не определяется вовсе, или прощупывается внутри от левой границы тупости. Артериальное давление понижено, венозное значительно повышено. Яремные вены набухают, но не пульсируют. Пульсовое давление уменьшено. На электрокардиограмме отмечается очень низкий вольтаж всех зубцов. S — Т-интервал во всех трех отведениях находится выше изоэлектрической линии. Рентгенологическое исследование обнаруживает растянутый перикардиальный мешок или в виде гомогенной тени, или же (очень редко) позволяет уловить более интенсивное затемнение, соответствующее сердцу. Подвижность диафрагмы ограничена. При скоплении экссудата главным образом в задних отделах сумки под левой лопаткой появляется тупой звук при перкуссии; выслушивание дает или бронхиальное дыхание (сдавление легкого), или же ослабленное везикулярное, что может повести к диагностическим ошибкам.

При сдавлении экссудатом нижней полой вены печень значительно увеличивается, на нижних конечностях появляются отеки, которые исчезают в горизонтальном положении больного (так как при этом условии экссудат меньше давит на нижнюю полую вену). При сдавлении верхней полой вены развивается цианоз лица и отечность верхних конечностей. Эти явления уменьшаются в сидячем положении больного.

Вовлечение в процесс блуждающего, возвратного и грудобрюшного нервов вызывает симптомы со стороны пищеварительного тракта и диафрагмы: расстройство глотания, икоту, отрыжку, рвоту, хриплый голос, лающий кашель, приступы одышки.

Течение острого перикардита весьма разнообразно в зависимости от тяжести инфекции и состояния организма: от промелькнувшего на протяжении нескольких часов трения перикарда до смертельного исхода, который чаще следует за гнойным, ихорозным, а иногда кровянистым экссудатом. Даже при серозном экссудате средней величины никогда нет уверенности в том, что не образуются спайки; большое скопление жидкости может вызвать крах кровообращения вследствие тампонады сердца или присоединившегося острого, миокардита.

Гнойный перикардит, вызванный пневмококковой или стрептококковой инфекцией, течет очень бурно, начинаясь чаще всего потрясающим ознобом с последующим обильным потом. Температура носит гектический характер (с большими размахами). Лейкоцитоз достигает больших цифр (20000 и больше). Шум трения перикарда часто не улавливается. Экссудат в благополучно текущих случаях вскоре начинает рассасываться. Однако почти всегда образуются интраперикардиальные или экстраперикардиальные спайки, иногда же происходит полное заращение полости сердечной сорочки с определенной, описываемой ниже клинической картиной.

Ревматический перикардит, составляя часть картины ревматизма, ревматического панкардита, обычно не ведет к экссудату и протекает как сухой перикардит (pericarditis sicca). Он носит вполне доброкачественный характер, не оставляет после себя сращений, вследствие очень мало развитой клинической картины, нередко просматривается. В соответствии с рецидивирующим характером ревматической инфекции при обострении или возврате ревматизма также повторно может возникать и перикардит. Сравнительно нечасто скопляется экссудат, иногда принимающий серозно-фибринозный характер, что значительно отягчает картину ревматизма.

Ихорозный (гнилостный) перикардит, развивающийся чаще всего вследствие прободения перикарда спаянной с ним и распадающейся опухолью органов средостения, сразу же принимает очень тяжелое течение. Среди симптомов необходимо искать признаки скопления газа в полости перикарда.

Азотемический перикардит (при недостаточности почек на почве гломерулонефрита и нефросклероза) протекает чаще как сухой или серозно-фибринозный перикардит с незначительным количеством жидкости, не затрудняющей работы сердца. Данный перикардит, в общем доброкачественный по своему течению, носит грозный характер в отношении прогноза основного заболевания (уремии).

Туберкулезный перикардит редко течет как острый процесс. Милиарный перикардит с высыпанием на сердечной сорочке туберкулов является осложнением общего милиарного туберкулеза; встречается редко и почти никогда при жизни не диагностируется. Казеозный перикардит — также нечасто встречающееся заболевание. Чаще встречается экссудативный перикардит, который обычно сочетается с экссудативным плевритом, а иногда и с перитонитом, входя в состав клинической картины туберкулезного полисерозита. Экссудат нередко имеет геморрагический, а иногда и гнойный характер. Течение обычно подострое (1 — 2 месяца), иногда хроническое. Может наступить полное рассасывание экссудата, однако обычно остаются сращения, которые при значительном развитии имеют своеобразную симптоматологию.



Метки: , ,