Понижение секреции и кислотности желудочного сока (hypoaciditas, anaciditas, achylia gastrica).



Одни и те же болезнетворные факторы могут вызвать и возбуждение, и угнетение деятельности желудочных желез. Это зависит от силы и длительности вредного влияния и от исходного функционального состояния желудочной клетки (Разенков). Клиника знает много примеров, когда одно и то же заболевание (печени, эндокринных органов и пр.) вначале вызывает повышенную реакцию со стороны желез желудка (гиперсекрецию), в дальнейшем же через фазу понижения (гипосекрецию) приводит к полному истощению или подавлению секреции (achylia gastrica). Также и болезненные процессы, первично развивающиеся в желудке (гастриты), могут проходить через те же фазы (возбуждение и угнетение). Влияние психики в известной степени определяется тем знаком (плюсом или минусом), под которым она находится. Если, например, при циркулярном психозе в период маниакального возбуждения наблюдается повышение секреции и кислотности желудочного сока, то в фазе меланхолического угнетения (депрессии) нередко наблюдается депрессия (угнетение) и в деятельности желудочных желез (hyposecretio, hypaciditas и даже полная ахилия); встречаются и обратные отношения. Влияние желез с внутренней секрецией определяется преобладанием или ваготропных гормонов (инсулин и др.), или симпатикотропных (адреналин, тироксин). Раздражение симпатического нерва понижает секрецию, раздражение блуждающего — ее усиливает. Так, например, развитые формы базедовой болезни обычно протекают при значительном понижении секреции и кислотности желудочного сока. Подавление деятельности желудочных желез в порядке висцеро-висцерального рефлекса особенно часто наблюдают при желчнокаменной болезни. Этим соотношением пользуются для дифференциального диагноза желчнокаменной болезни от язвы двенадцатиперстной кишки. Истощающие заболевания (инфекции, интоксикации, малокровие) могут привести к временному или более длительному истощению секреции желудочных желез. Гастриты, как уже говорилось выше, некоторое время протекают с высокой секрецией и кислотностью. Это относится главным образом к очаговым воспалительным изменениям в выходной части желудка (antrumgastritis, pyloroduodenitis). Исходом же хронического диффузного гастрита является угнетение желудочной секреции (anaciditas, achylia gastrica). Ахилия при гастритах развивается вследствие воспалительного процесса или атрофии слизистой оболочки с гибелью секреторных желез (anadenia).

Ахилия чрезвычайно часто обнаруживается при раке желудка и предшествует ему. Если не удается обнаружить ни одного из указанных выше этиологических моментов, а тем не менее отмечается стойкая ахилия, особенно носящая семейный характер, говорят о конституциональной, эссенциальной ахилии.

Вследствие выпадения кислотного рефлекса со стороны двенадцатиперстной кишки привратник часто оказывается зияющим: пища обычно раньше времени покидает желудок. Вследствие выключения желудочного пищеварения на долю поджелудочной железы падает большая пищеварительная нагрузка. В течение известного времени усиленная внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы вполне компенсирует выключение желудочного пищеварения. В дальнейшем, однако, внешняя секреция поджелудочной железы может истощиться: к желудочной ахилии присоединяется ахилия (или гипохилия) панкреатическая. На плохую обработку пищи кишечник может реагировать поносом (ахилический понос).

Патологическая анатомия, за исключением случаев хронического, нередко строфического гастрита, когда находят гибель секреторных желез, не обнаруживает ничего характерного: секреторные железы морфологически не изменены.

Клиника. В течение длительного времени желудочная ахилия может решительно ничем не проявлять себя, в частности, отсутствуют и поносы -это так называемая компенсированная ахилия. Аппетит обычно сохранен. Язык не обложен. В клинической картине постепенно возникают явления малой диспепсии (тяжесть, чувство полноты под ложечкой) после обычной еды; плохо переносится мясная пища, богатая сухожилиями и хрящами, которые перевариваются только желудочным соком. Затем присоединяются поносы безболезненные, с урчанием в кишках, и с выделением очень объемистых жидких испражнений (ахилические поносы). Эти поносы говорят о том, что поджелудочная железа не в состоянии более компенсировать отсутствие желудочного сока — декомпенсированная ахилия желудка (achylia gastrica et pancreatica). Вследствие быстрого продвижения пищи с непереваренной соединительной тканью и плохо обработанной клетчаткой овощей и фруктов, а также вследствие усиленного размножения микробов может развиться катар тонких кишок.

Рентгеноскопические данные (а также данные, полученные при изучении двигательной функции желудка другими методами) могут навести на мысль об ахилии тем, что контрастная масса с огромной быстротой покидает желудок. Это зависит от выпадения кислотного рефлекса со стороны двенадцатиперстной кишки, который ведет к замыканию привратника. Вследствие преждевременного освобождения желудка от пищи и при пробном завтраке (с толстым зондом) обычное откачивание через 40 — 60 минут может найти желудок совершенно свободным от содержимого. Лишь выкачивание через 20 — 30 минут обнаруживает остатки плохо химифицированного завтрака (почти неизмененную, лишь размоченную булку) и отсутствие свободной соляной кислоты, которая не определяется и при фракционном исследовании. Вследствие легкой ранимости слизистой нередко видна примесь крови. Проба на присутствие ферментов (пепсина и сычужного фермента) дает самые различные результаты (от нормального их содержания до полного исчезновения).

Диагноз ставится с полной несомненностью только после исследования секреции толстым, а лучше тонким зондом (фракционно), так как при длительном наблюдении можно обнаружить присутствие свободной соляной кислоты иногда очень поздно (через 1 – 2 часа).

При постановке этиологического диагноза прежде всего необходимо выяснить, имеется ли только функциональная ахилия (торможение секреции) или органическое заболевание (хронический гастрит) с атрофией слизистой оболочки и запустением секреторных желез (anadenia). При хроническом атрофическом гастрите с анаденией в содержимом желудка всегда имеется слизь, лейкоциты (в сочетании с эпителиальными клетками желудка), увеличенное количество биуретовых продуктов. За полную атрофию желез желудка говорит отсутствие соляной кислоты даже после такого мощного раздражителя секреции, как гистамин (подкожно); при функциональной ахилии после инъекции гистамина обычно выделяется активный желудочный сок. Обязательно тщательное исследование крови, а также тех органов и систем, которые указаны при изложении этиологии и патогенеза.

В отношении общих симптомов нужно знать, что при конституциональной (эссенциальной) ахилии кроветворение и питание (упитанность) редко бывают расстроены. Они, наоборот, значительно подорваны при атрофическом гастрите, а особенно при раке желудка.

Прогноз. В настоящее время нет еще полной ясности в отношении предсказания при ахилии. Это зависит от того, что патогенез ахилии не вскрыт до конца. Не вполне известны и те осложнения, которые возникают в одном случае как будто действительно вследствие ахилии, а в другом — параллельно с ней. Речь идет прежде всего о гипохромных, иногда довольно стойких анемиях (об агастрической анемии после резекции желудка). Ахилия предшествует и сопутствует злокачественному (гиперхромному) малокровию и находится с ним в патогенетической связи. Ахилия, как правило, сопровождает раковую опухоль, возникшую в любом месте организма, особенно в желудке. Считается, что при раке имеет место токсическая ахилия (угнетение секреции раковыми токсинами). Однако имеются указания в пользу того, что длительная ахилия в известной степени характеризует предраковый период. Правда, это в основном относится к ахилии при гастрите. Однако и гастрит легче возникает при первичном подавлении секреции. Все эти соображения в некоторой мере омрачают прогноз. Известны случаи, когда ахилики, не подверженные никаким другим болезненным явлениям и даже не соблюдая диеты, сохраняют продолжительное время (десятки лет) полную работоспособность. При появлении ахилических поносов, всегда требующих определенных терапевтических мероприятий, может пострадать общее состояние (исхудание, слабость) и могут возникнуть на почве интоксикации из кишечника различные вторичные заболевания (гепатиты, панкреатиты и др.).

Лечение и профилактика. Прежде всего необходимо воздействовать на те болезненные состояния, которые могли послужить причиной ахилии у данного больного. Уже указывалось, что при наличии ахилии больные часто чувствуют себя вполне хорошо, не прибегая ни к какой диете. Однако, если обнаружена стойкая ахилия, едва ли разумно вводить те сорта пищи, которые дают безусловно неперевариваемые при данных условиях отбросы (плохо прожаренное мясо, копченую колбасу, жирного гуся, утку, сырые овощи и фрукты), они лишь будут обременять (раздражать) кишечник. Наоборот, соки из сырых фруктов и овощей очень полезны. Нужно, однако, всегда иметь в виду, что значительная перестройка диеты (например, устранение мяса, соленых продуктов и т. п.) не только не нужна, но может оказаться вредной, так как расстраивает аппетит, который обычно сохранен в отношении привычных и вкусных блюд. Следует считаться и с психикой больного. Напуганный строгими предписаниями, больной может потерять аппетит, а ведь «аппетит — это сок», как говорил И. П. Павлов. Соблюдая врачебный такт, необходимо все же указать больному, что устранение указанных сортов мяса и вообще пищевых излишеств гарантирует его от значительных желудочно-кишечных расстройств. Таким же образом необходимо добиться профилактического приема соляной кислоты и пепсина — этих естественных продуктов секреции желудка. При этом, если пепсин обнаружен в желудочном содержимом в достаточном количестве, то его можно не давать и тогда следует назначать только соляную кислоту (Acidi hydrochlorici diluti по 20 — 30 капель на полстакана воды 2 — 3 раза в день за едой). Большие количества крепкой, неразведенной соляной кислоты (Acidi hydrochlorici non diluti 20,0, Aq. destillatae 100,0 no 1 чайной ложке на стакан воды) назначаются очень редко и то только при атрофическом гастрите с запустением желез. При отсутствии в желудочном содержимом пепсина он прибавляется к соляной кислоте (Acidi hydrochlorici diluti, Pepsini rossici 4,0, Aq. destillatae ad 150,0 3 раза в день по 1 столовой ложке за едой). Указанные смеси может заменить естественный желудочный сок (succus gastricus). При появлении поносов (декомпенсированная ахилия) больной должен соблюдать диету, которая рекомендуется при гастритах с секреторной недостаточностью. Вместо соляной кислоты с пепсином можно назначить панкреатин или панкреон в помощь естественному панкреатическому соку (Рапсгеаtini sicci 1,0 — 2,0 по 1 порошку 1 — 2 раза в день после еды с щелочной водой). Горечи обычно оказывают некоторую пользу при понижении аппетита и общей астении главным образом своим стрихнинным компонентом (T-rae Strychnini 5,0, T-rae Chinae compositae 15,0 по 20 капель перед едой 2 — 3 раза в день). Против брожения в кишках назначается бензонафтол (Benzonaphtoli 0,25 in obi. по 1 облатке 2 — 3 раза в день после еды). Прибегать к промыванию желудка приходится только в том случае, когда имеется значительный гастрит, нередко сопровождающий функциональную ахилию.

Пребывание на курортах (Ессентуки) оказывает благотворное действие на общее состояние и на желудочно-кишечные явления. При этом имеет значение не столько питье минеральной воды (Ессентуки № 17), сколько общее тонизирующее влияние курортных факторов (климат, отдых, прогулки), более тщательное соблюдение диеты.

Профилактика сводится к устранению болезненных состояний, указанных при описании этиологии ахилии (психической депрессии, эндокринных расстройств, желчнокаменной болезни, хронических инфекций, интоксикаций). Что касается эссенциальной (конституциональной) ахилии, то профилактика (если заболевание обнаружено) сводится к предупреждению истощения внешней секреции поджелудочной железы, на которую падает дополнительная нагрузка. Это достигается перестройкой диеты, заместительной терапией (возмещением отсутствующего естественного сока лекарственными смесями или желудочным соком от животного). Заместительная терапия предупреждает декомпенсацию ахилии.



Метки: , , , ,