Функциональная холецистопатия (дискинезия)



Многие врачи злоупотребляют диагнозом "холецистит" и часто ставят его в тех случаях, когда нет воспалительных изменений в стенке пузыря, а имеется лишь функциональная холецистопатия, т. е. вегетативно-нервное двигательное расстройство желчного пузыря (функциональная дискинезия). Трудно сказать, насколько часто встречаются подобные дискинезы, но если из группы хронических холециститов исключить те, которые развиваются при желчнокаменной болезни, то среди остальных заболеваний желчного пузыря, диагностируемых как хронический холецистит, значительная часть, если не большинство, будет относиться к функциональным холецистопатиям.

Этиология и патогенез. В основе холецистопатий лежит функциональная неустойчивость (дистопия) вегетативной нервной системы. Экспериментальные и клинические наблюдения выявили, что вегетативная нервная система оказывает большое влияние на опорожнение желчного пузыря и общего желчного протока. В выделении желчи в кишечник, помимо сфинктера Одди, большую роль играет специальный сфинктер, заложенный в шейке пузыря (сфинктер Люткенса), регулирующий поступление желчи в пузырь и обратное выделение из пузыря. Нормальное сокращение желчного пузыря, происходящее под влиянием нервного или гуморального раздражения, сопровождается расслаблением сфинктера Одди. При нарушениях нервной регуляции (например, при усиленном раздражении блуждающего нерва) наступает усиленное сокращение желчного пузыря, но одновременно под влиянием того же раздражения наступает спастическое сокращение сфинктера Одди; таким образом, вместо содружественной функции желчного пузыря и сфинктера Одди получится дискинез, следствием которого является застой желчи в желчном пузыре и желчном протоке.

Иннервация сфинктера Одди сложна. Циркулярные мышцы верхнего и нижнего отрезков сфинктера Одди различно реагируют на нервные импульсы: например, усиленное раздражение симпатического нерва вызывает спазм нижележащего отдела, расположенного в самом устье протока, и, наоборот, расслабление вышележащего отрезка.

Клиника. Функциональные холецистопатии наблюдаются преимущественно у женщин астенической конституции, с энтероптозом.

Основная жалоба сводится к нерезким, тупым болям в правом подреберье. Боли носят либо постоянный, либо периодический характер; иногда интенсивность их меняется в течение дня. Иной раз боли приобретают характер схваток или типичного приступа печеночной колики с соответствующей иррадиацией, рвотой и т. д. В этих случаях больные должны быть тщательно обследованы на наличие холецистита.

Вопрос о холецистите возникает во всех случаях функциональной холецистопатии; решить этот вопрос не всегда легко. Во всяком случае, необходимо иметь в виду, что диагноз здесь не решается на основании незначительных субфебрильных повышений температуры, ибо субфебрилитет сам по себе может быть связан с дистонией вегетативной нервной системы. Черногубов утверждает, что субфебрилитет является постоянным симптомом функциональной холецистопатии и что основной особенностью субфебрилитета является его резистентность по отношению к приему пирамидона.

Через мягкие брюшные покровы печень прощупывается, особенно при глубоком вдохе; иногда вся печень слегка болезненна при пальпации, чаще чувствительность ее ограничена областью, соответствующей расположению желчного пузыря; иногда прощупывается желчный пузырь в виде яйцевидной формы эластического тела, выходящего чуть ниже края печени.

Большое значение для диагноза имеют результаты дуоденального зондирования. Характерно своеобразие пузырного рефлекса: иногда приходится перепробовать все употребляемые раздражители, чтобы получить пузырную желчь, а иной раз она выделяется спонтанно до применения какого-нибудь раздражителя, возможно, под влиянием рефлекторного раздражения оливой зонда. В большинстве случаев при известной настойчивости удается все же получить пузырную желчь (порцию В), очень концентрированную, дегтеобразную и часто в большом количестве; она содержит много билирубина (в 2—3 раза больше, чем в норме: 50—75 мг% вместо 25 мг% в норме) и холестерина; микроскопия осадка не обнаруживает лейкоцитов; посев желчи стерилен. Увеличенная концентрация желчи свидетельствует о ее застойном характере, капризность рефлексов—о вегетативно-нервных нарушениях, а стерильность желчи (порции В) и отсутствие лейкоцитов—об отсутствии воспалительных изменений в стенке пузыря. Труднее исключить органическое поражение желчного пузыря в том случаев, если не удалось вызвать пузырный рефлекс, ибо это может указывать и на закупорку пузырного протока. Холецистография после применения контрастного вещества (тетрагноста) дает часто большую тень пузыря и, таким образом, исключает предположение о закупорке пузырного протока. Обычно рентгеновское обследование не отмечает спаек желчного пузыря с соседними органами (особенно с двенадцатиперстной кишкой); это имеет большое значение для диагноза, так как при хронических холециститах нередко обнаруживаются признаки перихолецистита в виде сращений желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой.

У больных, страдающих функциональной холецистопатией, обнаруживаются обычно более или менее выраженные признаки дистонии вегетативной нервной системы в виде повышенной нервной возбудимости, потливости (влажных рук), тремора рук, блеска глаз, сердцебиений, быстрой утомляемости и т. д. На почве той же вегетативно-нервной дискинезии больные часто страдают запорами, болями в животе (аппендикулярной коликой, кишечной коликой типа colica mucosa); весьма часто у них можно обнаружить рубец в правой подвздошной области в результате произведенной аппендэктомии.

Течение болезни очень упорно и монотонно, если не присоединится осложнение в виде местного воспалительного процесса, е. в виде холецистита; дискинезии вместе с холециститом могут повести к желчнокаменной болезни, особенно у людей гиперстенической конституции с высоким уровнем холестеринемии.

Диагноз. Хотя функциональная холецистопатия встречается часто, все же не следует злоупотреблять этим диагнозом; при описанных выше признаках, характерных для данного заболевания, диагноз может быть поставлен только после тщательного обследования, исключающего органическое поражение желчного пузыря; особенно важно повторное дуоденальное зондирование.

Лечение. Лечение должно в первую очередь преследовать задачу улучшения функции вегетативной нервной системы. Следует применить гидротерапию (общие тепловые ванны с укутыванием, теплые души), электротерапию в виде, например, ионогальванизации кальцием по Щербаку, и местно диатермию на область правого подреберья. Сугубое внимание нужно обратить на функцию кишечника; при наличии запоров в диету необходимо включать побольше продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, черный хлеб, гречневая каша); не следует исключать мяса, масла, ибо мясо и масло имеют значение не только как высококалорийные вещества, но и как активные раздражители. Для желчного пузыря очень важно регулярное питание, так как большие перерывы в приемах пищи поддерживают застой желчи. Хорошие результаты дают антиспастические средства, например, атропин с папаверином:
Rp, Atropini sulfuric. 0,015
Papaverini hydrochlorici 0,6
Extr. et pulv. rad. Valerianae q. s. ut f. pil. N. 30
DS. По 1 пилюле 3 раза в день перед едой
Иногда приходится прибегать к nervina (бромиды, валериана).



Метки: , , ,