Плевриты, т. е. воспаления плевры, наблюдаются очень часто. Показательным является хотя бы тот факт, что у участников первой империалистической войны, погибших на фронте, плевральные сращения были обнаружены в 50%, а между тем это были люди в большинстве случаев здоровые, цветущего возраста. У умерших в больницах в более позднем возрасте плевральные сращения обнаруживались почти у всех, независимо от причины смерти.

Таким образом, в течение жизни почти каждый человек переносит воспаление плевры. Но это в подавляющем большинстве – ограниченные воспаления (сухие плевриты), которые проходят совершенно незаметно.

В настоящей главе освещаются не эти мимолетные воспаления плевры, а плеврит как заболевание со свойственной ему клинической картиной.

Различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные. В зависимости от характера экссудата различают плевриты серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные, гнилостные, хилезные и псевдохилезные. Чаще всего наблюдаются сухие и серозно-фибринозные плевриты.

Когда говорят «экссудативный плеврит», то обычно разумеют серозно-фибринозный плеврит, который с клинической точки зрения имеет наибольшее значение.

Этиология и патогенез сухих и экссудативных (серозно-фибринозных) плевритов. Раньше многие придерживались деления экссудативных плевритов на первичные и вторичные. К первичным относили те плевриты, при которых не могли обнаружить причинной связи с заболеванием легких или других органов. Полагали, следовательно, что при первичных плевритах плевра является единственной локализацией заболевания. Так как происхождение таких плевритов было вообще неясно, их называли идиопатическими. Ко вторичным плевритам относили те, которые возникали в результате поражений легких или других органов. Но впоследствии оказалось, что нет таких плевритов, где плевра была бы единственной локализацией заболевания. Оказалось, что все плевриты надо рассматривать как вторичные, т. е. как реакцию на какое-то другое заболевание.

Плевра столь тесно связана с легкими, что трудно представить себе серьезное заболевание легких, которое не сопровождалось бы изменениями со стороны плевры. Понятно поэтому, что внутрилегочная патология играет наибольшую роль в этиологии плевритов. Наиболее частые заболевания легких – туберкулез и пневмонии – всегда сопровождаются воспалительными изменениями плевры. Реактивные плевриты наблюдаются всегда также при абсцессе легкого, гангрене, легочном инфаркте и почти всегда при эхинококке легкого, актиномикозе, сифилисе легкого, первичном раке легкого и т. д.

Плеврит может развиваться и в связи с в нелегочными заболеваниями. Сюда относится распространение на плевру воспалительного процесса с соседних органов и тканей, например, со средостения – при медиастинитах, с перикарда, через диафрагму при поддиафрагмальном абсцессе, при паранефрите и т. д. Наконец, плеврит может развиваться под влиянием токсический воздействий, обусловленных нефритом, а также в результате изменений сосудов при цинге. Упомянутые разнообразные заболевания могут привести к плевритам (сухим и иногда экссудативным), которые, однако, являются лишь одним из (часто незначительных) проявлений этих заболеваний. Эти плевриты можно назвать поэтому симптоматическими.

Но существуют такие формы плевритов (большей частью экссудативных), которые, развившись в связи с тем или иным заболеванием, занимают большое, нередко ведущее место в его клинической картине и определяют как жалобы больного, так и объективные изменения организма; тогда плеврит приобретает как бы характер самостоятельного заболевания с присущей ему клинической симптоматологией. Ниже речь идет главным образом об этой форме плевритов.

Большинство подобных плевритов связано с туберкулезом, именно с обострением туберкулеза перибронхиальных или медиастинальных желез или с обострением туберкулезного очага, расположенного в самом легком. При этом плеврит обязан своему развитию чаще не непосредственной инвазии в плевру туберкулезных бацилл, а аллергической (гиперергической) реакции на эту инвазию или на туберкулезную (туберкулиновую) интоксикацию. Нужно думать, следовательно, что организм вообще и плевра в частности были сенсибилизированы туберкулезной инфекцией и поэтому на обострение туберкулеза сенсибилизированная плевра реагирует плевритом. Таким образом, с точки зрения этиологии можно говорить об этих плевритах как о туберкулезных, а с точки зрения патогенеза – как о туберкулезно-аллергических. При туберкулезно-аллергических плевритах основной туберкулезный очаг мало проявляется; он оттеснен на задний план, а доминирует подчас выраженная клиническая картина диффузного воспаления плевры с значительным серозным экссудатом. При туберкулезе легких плевриты могут развиться и другим путем, а именно в результате массового внедрения в плевру туберкулезных бацилл и бугорковой диссеминации плевры. Теперь мы хорошо знаем, что чуть ли не 80 — 90% (а может быть и больше) тех плевритов, которые раньше назывались «первичными» или «идиопатическими», на самом деле являются туберкулезными плевритами.

Второе место занимают плевриты, связанные с пневмониями. Они могут развиться во время пневмонии (парапневмонические плевриты) или вслед за пневмонией (метапневмонические плевриты). Иногда незначительный воспалительный процесс в легочной ткани сопровождается выраженным серозным экссудатом в плевральной полости. Неправильно представлять себе отношение между пневмонией и плевритом всегда как отношение между причиной и следствием, так как часто и пневмония, и плеврит являются одновременным следствием одной и той же инфекции.

Нужно указать, далее, на плевриты ревматической этиологии. Старые клиницисты слишком злоупотребляли диагнозом ревматических плевритов, причисляя сюда прежде всего все те плевриты, которые развились вслед за простудой; на самом деле большинство этих плевритов было туберкулезно-аллергического происхождения. Нельзя, однако, согласиться и с теми, которые полностью отрицают плевриты ревматической природы.

Ревматическими следует считать те плевриты, которые развиваются одновременно с типичным для острого ревматизма полиартритом или с другими характерными для ревматизма изменениями (например, высыпанием ревматических узелков, развитием ревматического кардита). Насколько часто встречаются ревматические плевриты, до сих пор еще не установлено. Среди всех случаев истинного ревматизма (его острой стадии) они встречаются не чаще, чем в 1 – 2% случаев. Среди же плевритов вообще они, нужно думать, занимают небольшое место. Патогенетически ревматические плевриты следует рассматривать как аллергические.

Наконец, важно помнить о плевритах, этиологически связанных со злокачественным новообразованием легких и плевры, в первую очередь с первичным раком легкого. Иногда симптомы, обусловленные экссудативным плевритом, являются первыми, которые заставляют больного, страдающего раком легкого или плевры, обратиться к врачу. Патогенез плевритов, связанных с раком, различен. Нарушение лимфо- и кровообращения в плевре в связи с раковым лимфангоитом может повести к плевриту; также может играть роль распространение самой опухоли на плевру или метастазирование опухоли в плевру. В других случаях имеет значение распространение на плевру вторичной инфекции из инфекционно-воспалительных фокусов, образовавшихся в легких в связи с новообразованием.

Таким образом, с точки зрения этиологии и патогенеза экссудативных плевритов наибольшее значение имеют четыре формы плевритов: в первую очередь туберкулезно-аллергические плевриты, затем пневмонические, ревматические и карциноматозные. При этих четырех ведущих формах плевритов выпот имеет обычно серозно-фибринозный характер. При туберкулезных (также при карциноматозных) плевритах выпот может иногда иметь геморрагический характер. Геморрагический плеврит может быть обусловлен легочным инфарктом, травмой, цингой.

Выше мы указывали, что основная масса плевритов обязана инфекционному воздействию. Можно добавить, что экссудативный плеврит является часто инфекционно-аллергическим заболеванием. Это относится к основной массе туберкулезных плевритов, а также к ревматическим плевритам. Не исключено, что инфекционная аллергия играет роль в патогенезе если не всех, то многих пневмонических плевритов. Этим, возможно, и объясняется тот факт, что, несмотря на инфекционную природу экссудативных плевритов, в экссудате, если он негнойный, обнаруживается обычно мало микроорганизмов или они вовсе отсутствуют. Даже при пневмонических плевритах в экссудате мало пневмококков или их вовсе не удается высеять; при ревматических плевритах экссудат стерилен, а при туберкулезных плевритах бацилл Коха настолько мало, что их с большим трудом удается высеять с помощью специальных сред и то не больше чем в 50% случаев. Малое количество микробов в плевритических серозных экссудатах объясняется еще тем, что микробы гнездятся больше в самой ткани плевры; отчасти это объясняется бактерицидностью выпота.

Для возникновения плеврита имеет значение простуда и. общее ослабление организма в связи с перенесенной тяжелой инфекцией, например, тифом, или в связи с качественно неполноценным питанием. В большинстве случаев такие плевриты оказываются туберкулезно-аллергическими. Следовательно, нужно думать, что простуда и общее послеинфекционное ослабление организма создают лишь благоприятную почву для обострения туберкулеза и проявления аллергической реакции со стороны плевры.

Патологическая анатомия сухих и экссудативных плевритов. Процесс начинается с воспалительной экссудации. Экссудат, богатый с самого начала фибриногеном, легко свертывается на поверхности плевры, что ведет к образованию фибринозных налетов. Если дальнейшая экссудация прекращается или продолжается в незначительных размерах, то образуется лишь фибринозный, т. е. сухой, плеврит. Процесс обычно не останавливается на этой стадии. Стенки капилляров плевры под влиянием воспаления становятся более проходимыми, в связи с чем в полости плевры начинает накапливаться выпот – образуется экссудативный плеврит. При экссудативных плевритах, наряду с выпотом, образуются фибринозные наложения и развивается значительное утолщение плевры, т. е. пластический плеврит. На плевре появляются толстые сращения, состоящие из гомогенной, частично гиалинизированной, иногда местами отечной соединительной ткани. Плевритические сращения в области верхушек и верхних долей, где подвижность легких ограничена, имея характер широких плоскостных наложений, не подвергаются в дальнейшем особым изменениям; в нижних и боковых частях сращения под влиянием обширных дыхательных движений иногда вытягиваются.

При туберкулезе на плевре находят иногда туберкулы; они могут быть очень маленькими, но иногда могут подвергнуться творожистому распаду.