Клиническая картина миокардиальной недостаточности является лишь частью симптоматологии того основного заболевания, которое отразилось на функциональном состоянии миокарда. Здесь будет дано лишь краткое описание тех симптомов, которые обусловлены главным образом миокардиальной реакцией на основное заболевание.
Эндокринно-вегетативные влияния: а) Миксидематозное (вагусное) сердце. В связи с общим слизистым отеком, свойственным гипотиреозу или атиреозу, сердечная мышца также отечна и сокращается вяло: сердце расширено вправо и влево, распластано на диафрагме, толчок ослаблен, при рентгеноскопии отмечаются очень малые экскурсии сердечной тени, тоны глухи, пульс редкий (ваготония). Распространенные отеки лишь отчасти связаны с расстройством циркуляции. Все зубцы электрокардиограммы очень малы, зубцы P и T часто отсутствуют. Общее количество поглощаемого в покое кислорода (основной обмен) уменьшено. При назначении тиреоидина, наряду с улучшением психики, увеличением основного обмена, исчезновением отеков, динамика сердечно-сосудистого аппарата приходит к норме: сердце уменьшается в размерах, приобретает нормальную конфигурацию, сокращается более энергично; тоны становятся громче, пульс чаще; все зубцы электрокардиограммы делаются выше, б) Сердце при базедовой болезни (гипертиреоз, дистиреоз). В основном оно дает картину, противоположную только что описанной (симпатикотоническое сердце): пульс частый, толчок усилен, тоны громки, размахи сердечной тени на экране очень большие, зубцы электрокардиограммы, особенно Т, высоки. Количество циркулирующей крови, минутный объем и основной обмен увеличены, использование кислорода нормально. Скорость кровотока увеличена. Артериальное кровяное давление обычно повышено. Сердце (главным образом левый желудочек) перегружено и постепенно гипертрофируется. В дальнейшем могут наступить дегенеративные изменения в миокарде с расстройством кровообращения: сердце расширено в обе стороны, тоны становятся глуше, выслушивается систолический шум, появляющийся довольно рано в пятой точке, присоединяется мерцательная аритмия (нарушение обмена в предсердиях), периферические отеки, одышка. Удачное лечение (струмэктомия, рентгенотерапия) при недалеко зашедшей миодегенерации может повести к исчезновению всех явлений: появляется нормальный ритм, восстанавливается циркуляция.
При многих эндокринных заболеваниях имеет место кардионевроэндокринный комплекс с большим или меньшим вовлечением в страдание сердечной мышцы. Малокровное сердце. Вследствие понижения тонуса миокарда сердце расширено. Над легочной артерией выслушивается систолический шум, объясняемый ускорением тока крови. При расширении сердца и относительной (мышечной) недостаточности двустворчатого клапана шум слышен и на верхушке. Физическое напряжение легко вызывает одышку. При острой потере крови все явления развиваются быстро и так же быстро (при благоприятных условиях) исчезают. Хроническое расстройство кроветворения ведет к медленному развитию явлений, которые получают большую стойкость; нередки нарушения циркуляции, которые вместе с изменением сосудистой стенки и гидремией ведут к отекам. При аддисон-бирмеровской анемии обнаруживаются изменения электрокардиограммы, указывающие на поражение миокарда, которое носит, повидимому, функциональный характер.
Переутомленное (перенапряженное) сердце (cor lassum). Острое физическое перенапряжение даже здорового, хорошо тренированного сердца может привести к острой сердечной недостаточности. Она возникает по понятным причинам легче у лиц, не тренированных к физическому напряжению или страдающих сердечнососудистыми заболеваниями (пороки, гипертоническая болезнь и пр.). Клиническая картина хронического перенапряжения соответствует хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
Следует отметить, что после острого физического перенапряжения на некоторое время (индивидуально) сохраняется повышенная реактивность сердечнососудистого аппарата: наклонность к учащению пульса, иногда к перебоям и стеснению в груди после сравнительно незначительного мышечного усилия. Внезапная смерть после острого перенапряжения (вследствие трепетания желудочков) представляет большую редкость.
Клиническая картина «детренированного» сердца, т. е. сердца у лиц, ведущих неподвижный образ жизни, имеет черты функциональной недостаточности, мало чем отличающиеся от тех, которые наблюдаются при переутомленном сердце и сердце ожирелых.
Сердце ожирелых (cor adiposorum). Ожирелые больные жалуются на одышку при движении и легкую утомляемость. Сердце имеет лежачее положение (из-за приподнятой диафрагмы), несколько расширено, толчок слаб, тоны глухи (толстый подкожный слой), пульс малого наполнения, иногда аритмичен. Нередко к вечеру появляются отеки на ногах. При систематическом проведении бедной калориями диеты (карелевская молочная) и лечебной физкультуры функциональное состояние миокарда и амплитуда аккомодации сердечнососудистого аппарата могут придти к норме.
Отравленное сердце. Острое отравление алкоголем вызывает явление сосудистого коллапса без особого влияния на сердечную мышцу. Острое отравление никотином, ведя к коронароспазму, отражается на миокарде. Хронический алкоголизм вызывает дегенерацию сердечной мышцы; хронический никотинизм способствует развитию коронаросклероза. Повышенная возбудимость миокарда (экстрасистолия), наблюдаемая при обеих интоксикациях, зависит от влияния ядов как на мышцу, так и на нервные аппараты сердца. Хлороформ (при наркозе), понижая, подобно алкоголю, сосудистый тонус, вызывает, кроме того, поражение и сердечной мышцы, выражающееся в подавлении функции проводимости, мерцании предсердий и других нарушениях ритма. Эндогенные интоксикации (нарушение обмена, аутоинтоксикации, идущие из кишечника) могут вызвать нарушение функций миокарда.
При большинстве общих (неинфекционных) заболеваний, отражающихся на обмене веществ и функции сосудистой системы, почти всегда вовлекается и миокард.
Особенно рельефны и разнообразны миокардиальные реакции при остром нефрите, который в начальной фазе своего развития является более сердечно-сосудистым, чем почечным заболеванием.
Серийно проводимые электрокардиографические исследования обнаруживают (по нашим наблюдениям, в 80% случаев) значительные изменения со стороны зубцов Р и Т. Характер изменений заставляет предполагать, что дистрофические явления в миокарде связаны с токсическим капилляритом). Сердце расширено вправо (в связи с чем, по-видимому, находится обнаруженная нами во многих случаях правограмма), тоны глухи, печень иногда несколько увеличена; отеки нередко появляются раньше на ступнях (гемодинамические) и лишь позже охватывают всю клетчатку («почечные»). Все перечисленные выше явления исчезают вместе с выздоровлением. С азотемией они связи не имеют и при хронических нефритах встречаются значительно реже.
При паренхиматозном гепатите с желтухой нами обнаружены также определенные миокардиальные реакции наряду с другими весьма сложными изменениями в механизме кровообращения (Гольдман).
При сахарном диабете у лиц в стадии большого ацидоза (в прекоматозном и коматозном состоянии), а также при удалении у собаки поджелудочной железы зубец Т электрокардиограммы может принять отрицательное направление. Вливание инсулина возвращает нормальный вид электрокардиограмме. Подобные миокардиальные реакции при диабете, по-видимому, зависят не только от нарушения кислотно-щелочного равновесия, но и от всей совокупности расстройств обмена, так как вливание кислот и щелочей здоровым людям дало противоречивые результаты.
Сердце при инфекционных болезнях (cor infectiosum). Инфекционные болезни всегда сопровождаются значительной реакцией со стороны сердечно-сосудистого аппарата. Больше нарушается тонус сосудов (главным образом брюшной полости), вследствие чего падает периферическое давление, пульс становится малым и частым. Электрокардиографические исследования показали, однако, что почти при всех острых инфекциях (тифы, крупозная пневмония) имеются изменения главным образом зубца Т. Он понижен или даже имеет отрицательное направление. Иногда отрезок ST расположен выше изоэлектрической линии. Чрезвычайно трудно решить, когда имеется только инфекционная интоксикация, миокарда и специфической (проводниковой и пр.) системы и когда уже образовались органические изменения в сердечной мышце (миокардит).