Общие основы диагноза туберкулеза легких



При распознавании туберкулеза легких следует руководствоваться общими принципами обследования больного, необходимо лишь иметь в виду некоторые особенности. Прежде всего следует установить наличие или отсутствие соприкосновения (контакта) с больными открытым туберкулезом легких, причем имеет значение не только непосредственное соприкосновение с больными в данный момент, но и наличие в семье случая смерти от туберкулеза (инфицированность квартиры). Особо следует отмечать повторные и продолжительные заболевания гриппом, у детей —  корью и коклюшем. Далее среди предшествующих заболеваний следует особо учитывать сухие и экссудативные плевриты, являющиеся обычно спутником туберкулеза легких; в таких случаях начало заболевания следует относить именно к этому моменту. Отмечаются лихорадочные состояния и с особой осторожностью оценивается субфебрильная температура с учетом других этиологических возможностей, помимо туберкулеза (тонзиллиты, эндокардиты, заболевания придаточных полостей носа и т. д.), поты и их характер (ночные поты). Нередко встречаются симптомы, маскирующие основное заболевание. Так, исключительно чувствительно к туберкулезной токсемии сердце, причем тахикардия нередко является спутником начальных форм заболевания. Диспептические явления тоже в ряде случаев сопровождают туберкулез легких. Особо важно иметь в виду следующее. В ряде случаев начальные изменения туберкулезного характера и иногда даже выраженные формы заболевания остаются незамеченными (phthisis inapercepta — незамеченный туберкулез) и носитель таких изменений иногда долго не считает себя больным. Лишь случайная рентгеноскопия, групповое обследование или обращение к врачу по какому-либо особому поводу выявляют наличие легочного поражения. Так, например, при поголовной рентгеноскопии среди 30 000 студентов высшей школы в Германии оказалось 0,5% больных открытым туберкулезом легких и 5% нуждающихся в лечении.

При этом следует указать, что в очень большом числе случаев начальные туберкулезные поражения легких не выявляются с помощью физических методов исследования, а видны лишь при рентгеноскопии или, еще лучше, на рентгенограмме легких.

Учет приведенных данных заставил искать новые пути рентгеновского исследования и этот путь найден с помощью метода экранофотографии. Фотографирование аппаратом «ФЭД» изображения на рентгеноэкране позволит при соответствующей организации делать до 100 снимков в час и обследовать быстро большие коллективы. Для выявления выраженных очаговых изменений, даже небольших, при расшифровке снимка с помощью увеличения фильмоскопом эта техника является достаточной; но это лишь первоначальный рентгеноотбор, и лица, у которых на таком фильме обнаружены изменения в легких, подлежат подробному общепринятому клиническому обследованию. Это дешевый метод, сохраняющий документ, но он ни в коем случае не подменяет обычную рентгенографию. Что касается данных физикального исследования, то значение их в сочетании с рентгеновским контролем стало еще большим, ибо с помощью систематического и повторного рентгеновского исследования удалось избавиться от некоторых заблуждений, например, в отношении обязательного начала туберкулеза легких у взрослых в области верхушек. Затем с помощью рентгенограммы удается выявить немые, т. е. не дающие аускультаторных признаков изменения, например, ранние инфильтраты, каверны, картины мелкоочагового милиарного рассеяния и пр. С другой стороны, сплошь и рядом встречаются изменения, которые воспринимаются ухом, но не дают еще рентгеновского отображения. К таким относятся сухие плевриты или ограниченные очаговые пневмонии при центральном расположении и пр. Что касается перкуссии, то полезно начинать с параклавикулярной перкуссии, сравнивая изменения звука с обеих сторон при вдохе и выдохе. Выслушивать следует педантично, устанавливая сначала тембр и ритм дыхания, а затем уже хрипы и другие дополнительные шумы. Если влажные хрипы еще не выслушиваются или выслушиваются неясно, то следует выслушивать после покашливания, которое производится после выдоха. Тогда на высоте вдоха часто слышны влажные хрипы. Огромное значение имеет правильно поставленное и доведенное до конца исследование мокроты, ибо для характеристики туберкулезного поражения легких необходима прежде всего установить, имеется ли бацилловыделение. Тщательное и многократное исследование мокроты является обязательной предпосылкой достоверности анализа. Мокрота должна быть собрана в течение суток в герметически закрывающемся, по возможности стерильном, сосуде, который выдается амбулаторией или диспансером. В лаборатории мокрота подвергается макроскопическому, микроскопическому, а иногда и бактериологическому исследованию.

Что касается исследования крови, то наглядным критерием интенсивности туберкулезной интоксикации и процессов распада, особенно при повторных определениях, позволяющих сравнивать данные, относящиеся к различным периодам заболевания, является реакция оседания эритроцитов. Эта реакция (РОЭ) основана на изменении коллоидов сыворотки крови, ибо при воспалительных процессах глобулиновая белковая фракция начинает преобладать над альбуминовой.

Изменения крови. Выраженная анемия при легочном туберкулезе встречается главным образом при тяжелых формах, сопровождающихся нарастающей кахексией, или при наличии комбинированных метастатических поражений (например, кишечника, почек и пр.). Сдвиг гемограммы влево может быть свидетельством токсических явлений.



Метки: , ,