Category Archives: Туберкулёз



Туберкулезный полиартрит (форма Понсе)

Заболевание это (polyarthritis tuberculosa) встречается нечасто, преимущественно в юношеском
возрасте.

Туберкулезный полиартрит (форма Понсе) развивается в связи с хроническим туберкулезным очагом в легких или лимфатических железах. Полиартрит
обусловлен при этом либо токсическим воздействием на суставы туберкулезного процесса, либо, кроме того, гиперергической реакцией сенсибилизированных к туберкулезу суставов.

Морфологические изменения пораженных суставов сводятся к изменениям, неспецифичным с точки зрения туберкулеза. Однако в некоторых случаях длительный токсикоаллергический туберкулезный полиартрит проделывает эволюцию в сторону развития специфических бугорковых изменений в суставных концах костей.

Клиническая картина заболевания мало характерна. Отмечаются небольшие боли в области суставов, жалобы на плохой аппетит, общую слабость. Температура большей частью субфебрильная. Часто наблюдается похудание и бледность, что указывает на хроническую интоксикацию.

Поражаются главным образом голеностопные, коленные, лучезапястные и фаланговые суставы. Суставы несколько деформированы в связи с хроническим синовитом; в более редких случаях наблюдается значительная деформация в виде анкилозирующего артрита. Мышцы, прилегающие к пораженным суставам, атрофируются. Рентгенологически определяется лишь небольшой остеопороз.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение туберкулеза легких или лимфатических желез; этот внесуставной туберкулезный процесс протекает обычно латентно, не давая больших поражений в легких или железах.

Для диагноза туберкулезного полиартрита имеет известное значение положительная реакция Пирке и Манту. Течение длительное (несколько месяцев).

Лечение. Общее ультрафиолетовое облучение, назначение глицерофосфатов, рыбьего жира и разнообразного питания (достаточно калорийного и богатого витаминами) дают часто хорошие результаты. При установлении нормальной температуры и улучшении общего состояния присоединяются массаж и осторожные дозированные движения.



Туберкулез почек (Tuberculosis renum)

Заболевание может развиться у больного, страдающего активным туберкулезом других органов, чаще легких; тогда говорят о вторичном туберкулезе почек. Часто туберкулез почек является единственным активным туберкулезным процессом в организме; его называют тогда первичным туберкулезом почек.

Больные с первичным туберкулезом почек не имеют характерного для фтизиков внешнего вида и часто подолгу сохраняют цветущий вид. Туберкулезная инфекция попадает в почки нисходящим гематогенным путем; поэтому, пока не вовлекаются в процесс мочевыводящие пути (лоханки, мочеточники, мочевой пузырь), болезнь протекает скрыто, не вызывая никаких жалоб со стороны больных. Заболевает чаще правая почка. Иногда гематурия является первым признаком, обращающим внимание больного на его болезнь и приводящим его к врачу. В первое время гематурия является симптомом скоро проходящим и в течение длительного времени не возвращающимся. Чаще первыми симптомами являются дизурия, учащенные позывы на мочеиспускание (поллакиурия), болезненность при мочеиспускании, т. е. симптомы, свидетельствующие о поражении мочевыводящих путей. В более поздних стадиях отмечается характерное выделение капельки чистой крови в конце мочеиспускания. Болей в пояснице может и не быть или они носят очень неопределенный характер; лишь в редких случаях они принимают характер настоящей почечной колики, обусловленной, по-видимому, проходящим через мочеточник кровяным сгустком.

Больная почка иногда увеличивается настолько, что делается доступной пальпации, при этом болезненность усиливается. В моче при туберкулезе почек отмечается большая или меньшая гематурия, пиурия, отсутствие обычной для мочи бактериальной флоры. Отсутствие в моче обычной флоры, например, кишечной палочки, характерно для туберкулеза почек (нужно исключить гонорею), особенно при наличии пиурии. Тщательные поиски туберкулезных бацилл в мочевом осадке, полученном из возможно большего количества мочи, дают изредка положительный результат.

Окончательному распознаванию помогает урологическое обследование: цистоскопия, выявляющая специфические для туберкулеза изменения мочевого пузыря, особенно в области устьев мочеточника, и пиелография, обнаруживающая изменения лоханок, а иногда типичные кавернозные изменения самой почки.

Урологическое обследование имеет большое значение еще и потому, что диагноз туберкулеза почек обязывает к незамедлительному оперативному лечению; предварительно должен быть решен вопрос о том, какая почка и насколько поражена и каково состояние другой почки. Больная почка удаляется. При двустороннем поражении оперативное вмешательство исключается.



Заболевания сердечно-сосудистого аппарата и туберкулез легких

Практически важный вопрос о соотношении туберкулеза легких и пороков сердца (главным образом митральных) в настоящее время решается следующим образом. Старое мнение Рокитанского (1845) об абсолютной несовместимости легочной чахотки с поражениями сердца в такой формулировке нужно признать неприемлемым. По статистическим данным (секционным), приводимым Стражеско, в 13,6% случаев имеется сосуществование обоих заболеваний, причем нередки находки стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Потэн при этом пороке находил в 16% случаев наличие туберкулезного процесса.



Специфическая терапия и химиотерапия

Туберкулинотерапия проводится с помощью введения постепенно увеличиваемых доз туберкулина (альттуберкулина Коха или туберкулина Дени). При этом достигается повышение стойкости организма и тканей по отношению к яду туберкулезных палочек. При лечении следует избегать выраженных реакций, т. е. повышения температуры, очаговых явлений, увеличения мокроты и пр. Лечение длительное. Инъекции производятся подкожно, начиная с низких концентраций туберкулина, 1 раз в 4  —  6 дней и только в том случае, если предварительно произведенная кожная туберкулиновая проба оказалась положительной. Лечение показано при ограниченных процессах, не требующих коллапсотерапии, без склонности к кровохарканиям.

Что касается химиотерапии, то известное признание в клинике получили только препараты золота.



Экстраплевральная паравертебральная субскапулярная торакопластика

Остается еще некоторый контингент больных с кавернозными поражениями преимущественно одного легкого, где имеется тенденция к сморщиванию процесса, но вследствие сплошных сращений искусственный пневмоторакс здесь применить не удается. В этих случаях сохраняется показание к коллапсотерапии, но осуществить спадение легкого можно лишь хирургическим путем с помощью мобилизации скелета грудной клетки. Применяя экстраплевральную резекцию нескольких ребер с обязательным иссечением первого ребра для достижения эффективного спадения легкого, удается обеспечить относительный коллапс легкого, меньший, чем при одностороннем лечебном пневмотораксе, но достаточный для полного терапевтического эффекта в правильно отобранных для операции случаях.

Классическая торакопластика по Зауэрбруху заключается в резекции X — XI ребер, произведенной в два момента.



Развитие лечебного пневмоторакса и поддержание равномерного спадения легкого

Здоровая плевра всасывает около 1/2 л воздуха в месяц, но нужно считаться с индивидуальными особенностями. Для поддержания равномерного спадения легкого необходимо периодически дополнительно вводить воздух или, как говорят, «поддувать». Для того чтобы добиться прочного лечебного эффекта, необходимо поддерживать легкое в состоянии оптимального спадения обычно при давлении в пределах до нуля на выдохе в течение 2  —  4 лет.

Так как после первичного вдувания газ всасывается быстро, то первое поддувание делается обычно на следующий день, последующее через 2 — 3 — 4 дня в зависимости от колебаний манометра и величины газового пузыря, установленных рентгеноконтролем.



Коллапсотерапия

Лечебный искусственный пневмоторакс. В 1882 г. Форланини предложил метод лечения туберкулеза искусственным пневмотораксом, так как при спонтанном спадении легкого наблюдалось улучшение. В 1894 г. он демонстрировал два случая успешного лечения искусственным пневмотораксом. Но лишь благодаря использованию для контроля при лечении искусственным пневмотораксом рентгенологического метода исследования и введения в практику Заугманом в 1907 г. манометра для измерения давления в плевральной полости искусственный пневмоторакс становится одним из основных методов лечения туберкулеза легких.

Вряд ли в терапии есть другое такое завоевание, которое приобрело столь большое значение с точки зрения действительной помощи больному, являясь в то же самое время и средством, которое нельзя недооценивать с эпидемиологической и профилактической точек зрения.



Аппаратура и техника для проведения искусственного пневмоторакса

Современные приборы для проведения лечения искусственным пневмотораксом можно разделить на две категории.

Первая включает приборы, основанные на принципе двух сообщающихся сосудов, либо неподвижно установленных (тип «Высокие горы», Муральта и др.), .либо перемещающихся вверх и вниз один по отношению к другому (тип Качкачева). Оба типа с водяными манометрами, последний также со ртутным. Другая категория более совершенная. Сюда относятся некоторые французские аппараты, они снабжены металлическими манометрами — анероидами.

В практике чаще всего пользуются первыми двумя типами приборов.

Мы описываем наиболее распространенный тип.

Прибор состоит из двух сообщающихся между собой цилиндров Б и В, из которых Б является газоприемником и наполняется через ватные фильтры воздухом таким образом, что перегнанный из сосуда В с помощью ричардсоновского баллона Г в сосуд Б раствор при наполнении сосуда Б воздухом снова вытесняется в сосуд В до установления одинакового уровня в обоих сосудах.



Осложнения после проведения искусственного пневмоторакса

На первом месте стоит возникновение экссудативного серозного плеврита (пневмоплеврита) с выраженной клинической картиной, высокой температурой, болями в соответствующей половине грудной клетки, при большом экссудате — одышкой. Пневмоплеврит обычно возникает на 4  —  6-м месяце, притом тем чаще, чем распространеннее и тяжелее процесс. Более чем в 30% у подвергшихся лечению искусственным пневмотораксом наблюдают пневмоплеврит при ограниченных поражениях легких; при более легких случаях процент пневмоплевритов снижается до 15. Продолжительность течения  —  от нескольких недель до 2 месяцев и более с постепенно нарастающей, часто ремиттирующей температурой, затем постепенно спадающей.



Профилактика туберкулеза

Не каждое попадание туберкулезной палочки в дыхательные пути означает заражение туберкулезом. Нужна известная массивность инфекции, нужно, чтобы в глубокие дыхательные пути попало известное количество туберкулезных палочек, но еще важнее  —  повторяемость внедрения туберкулезных палочек в легочную систему. Но и в этом случае не внедрение палочки Коха решает вопрос о заболевании, а сопротивляемость организма, которая не может быть неизменной, ибо она находится под постоянным воздействием факторов внешней среды и под влиянием эндогенных и физиологических сдвигов.

Особенно ранимым в отношения туберкулезной инфекции является детский возраст, прежде всего ранний. Затем сопротивляемость, естественная резистентность организма нарастает, колеблется в пубертатном возрасте, увеличивается у взрослых и снижается в старости.