Осумкованные экссудативные (серозные) плевриты



Осумкованными экссудативными плевритами называются такие, при которых экссудат ограничен плевральными сращениями и не сообщается со всей плевральной полостью.
В зависимости от локализации различают осумкованные плевриты пристеночные (костальные), междолевые, медиастинальные и диафрагмальные.

Этиология и патогенез осумкованных плевритов совпадают с этиологией и патогенезом экссудативных плевритов вообще. Надо лишь добавить, что развитие осумкованных плевритов происходит двояким образом: либо плеврит развивается при наличии старых плевральных сращений и тогда экссудат, образуясь между этими старыми спайками, оказывается осумкованным, не сообщающимся со свободной плевральной полостью, либо плеврит осумковывается лишь в процессе своего развития, т. е. экссудат по мере накопления отграничивается вновь образующимися сращениями от свободной плевральной полости.

Клиническая картина осумкованных плевритов представляет ряд особенностей в зависимости от локализации.

Пристеночной (костальный) плеврит располагается чаще всего в подмышечной области. При более или менее значительных размерах он обусловливает притупление или даже тупой перкуторный звук, ослабление дыхательных шумов и нередко шум трения плевры. Он не вызывает смещения сердца, не отражается на тимпаните в области Траубе; от обычного серозного плеврита он отличается, кроме того, менее выраженным влиянием на общее состояние организма, отсутствием одышки, не столь учащенным пульсом. При малых размерах пристеночный плеврит может совсем не вызывать физикальных изменений.

Рентгеновское исследование при костальном плеврите показывает интенсивное гомогенное пристеночное затемнение с резко очерченными контурами. Затемнение это, имеющее обычно полуовальную форму, выпуклой стороной вдается в легочное поле. При поворотах больного тень сохраняет пристеночное расположение.

Междолевой (интерлобарный) плеврит дает различную клиническую картину; обусловливается она главным образом величиной экссудата. При небольшом экссудате перкуссия и аускультация ничего не обнаруживают. Если он достигает значительных размеров и близко подходит к грудной стенке, обнаруживается притупление в виде полосы, тянущейся соответственно границе легочных долей сзади сверху кпереди и книзу; эта полоса притупления иногда расположена только сзади, или только в подмышечной области, или только спереди, в области IV ребра. С увеличением экссудата увеличивается притупление, вокруг которого можно отметить зону тимпанита, обусловленную ателектазом легкого. При больших междолевых экссудатах, близко подошедших к грудной стенке, может получиться даже абсолютная тупость, которая книзу переходит в притупление, обусловленное значительным сдавлением нижней доли легкого. Данные аускультации менее характерны. В области тупости или притупления выслушивается ослабленное дыхание, иногда шум трения плевры; выше или ниже притупления на ограниченном участке или более распространенно прослушивается бронхиальное дыхание. Междолевой экссудат может прорваться в свободную плевральную полость, что сопровождается обыкновенно повышением температуры, болями и появлением распространенного шума трения плевры.

Рентгеновская картина междолевого плеврита имеет большое диагностическое значение. Она характеризуется интенсивным гомогенным затемнением лентовидной или треугольной формы с резкими контурами. Небольшой экссудат дает в косом положении тень в виде полосы, расположенной соответственно междолевой щели. При больших экссудатах тень принимает форму мениска. Характерно еще и то, что тень междолевого выпота отделена от диафрагмы светлой зоной.

Пробная пункция при междолевом плеврите должна делаться длинной иглой в подмышечной области соответственно междолевой границе. Большой междолевой выпот, вызывающий значительное сдавление нижней доли легкого, может симулировать экссудат, расположенный свободно в плевральной полости, но в этих случаях пробная пункция в подлопаточной области не дает выпота, который легко обнаруживается при пункции в подмышечной области.

Медиастинальные плевриты могут дать выпот, расположенный в переднем или заднем средостении. Передние медиастинальные плевриты сопровождаются загрудинными болями различной интенсивности и нерезко выраженной одышкой. Выпот может быть расположен слева или справа.

При левостороннем медиастинальном плеврите перкуторно определяется притупление, которое, в зависимости от величины экссудата, распространяется влево до срёднеключичной или даже до подмышечной линии; сердце может быть смещено вправо иногда настолько, что пульсация его ощущается только справа от грудины. В области притупления голосовое дрожание и дыхательные шумы обыкновенно ослаблены.

При правостороннем медиастинальном плеврите притупление бывает справа вдоль грудины, а сердце может быть смещено влево. Нередко обнаруживается резкий цианоз, обусловленный сдавлением верхней полой вены.

Задние медиастинальные плевриты сопровождаются приступообразным кашлем, иногда стридорозным дыханием вследствие сдавления трахеи, иногда затруднением глотания вследствие сдавления пищевода. Рентгеновское исследование дает довольно характерные изменения.

Диафрагмальные экссудативные плевриты дают ту же клиническую картину, что и сухие диафрагмальные плевриты; лишь рентгенологически может быть обнаружена наддиафрагмальная тень, обусловленная выпотом.

Распознавание осумкованных плевритов представляет большие трудности. Диафрагмальный плеврит может симулировать поддиафрагмальный абсцесс, междолевой плеврит может симулировать абсцесс или эхинококк легкого; при медиастинальном плеврите симптоматология напоминает симптоматологию опухоли средостения. Диагноз осумкованных плевритов основывается главным образом на результатах рентгеновского исследования.

Лечение осумкованных плевритов совпадает с лечением плевритов вообще.



Метки: , , ,