Патологическая анатомия истинного ревматизма



Ромберг впервые (1894) обнаружил в миокарде ревматика воспалительные изменения, расположенные в строме и в сосудах. На эту находку мало обратили внимания. Только в 1904 г. Ашоф описал обнаруженные им при ревматизме, имеющие характерное строение, субмилиарные узелки в миокарде. Узелки располагаются периваскулярно, они тесно связаны с адвентицией сосуда и представляют собой скопление довольно больших клеток с одним или нескольким полиморфными ядрами и базальной протоплазмой; в центре узелка в периферической зоне — большие и малые лимфоциты и немного многоядерных лейкоцитов. Соединительная ткань превращается в этих очагах в какую-то однородную восковидную массу, двоякопреломляющую свет и дающую реакцию на фибрин. Только методом серебрения удается в этой, казалось бы, однородной массе видеть хорошо сохранившиеся фибриллы. Узелки Ашофа могут быть очень распространены, но часто их удается найти только в сердце; иногда они и в сердце обнаруживаются с большим трудом лишь при серийных срезах. Закономерно обнаруживаются изменения и в коронарных сосудах, в аорте (особенно брюшной), легочной артерии и ее разветвлениях. Могут поражаться и вены, в виде ревматического тромбофлебита. Большое количество гранулом может быть обнаружено в эпикарде. Известно, что вблизи суставов в подкожной клетчатке образуются иногда довольно крупные плотные ревматические узлы (noduli rheumatici); чаще они встречаются фасциях, апоневрозах, суставных сумках.

Клиника. Острый ревматический полиартрит (polyarthritis rheumatica acuta). Началу ревматического полиартрита часто предшествует ангина, иногда другое инфекционное заболевание в виде воспаления придаточных полостей носа, воспаления уха гриппа. Промежуток времени между перенесенной инфекцией и началом полиартрита может колебаться от нескольких дней до нескольких недель. Частота предшествующей ангины, по материалам разных авторов, колеблемся от 25 до 80%. Больные часто указывают, что они в прошлом страдали повторными ангинами. К началу заболевания обычно (больше 80% случаев) налицо хронический тонзиллит, иногда даже с наличием гноя в перитонзиллярных щелях, с регионарным увеличением лимфатических желез и болезненностью этих желез при пальпации. Самый приступ ревматического полиартрита характеризуется внезапным повышением температуры до 38 – 39°; в старой литературе указывается на гиперпиретические формы, когда температура достигала 41 — 42° и даже больше, но в настоящее время эти формы встречаются крайне редко. Одновременно с повышением температуры появляются боли в суставах; суставы припухают, в них развивается выпот; может наступить воспалительная отечность периартикуляриых тканей, с местным не очень резким повышением кожной температуры и с мало выраженной краснотой кожи.

В первые дни суставные боли выражены очень резко, больной лежит в постели как бы скованный, боясь шевельнуться; даже прикосновение одеяла причиняет иногда страдания. Боли особенно усиливаются, когда, кроме суставов, поражены сухожилия, сухожильные влагалища. Чаще всего поражаются голеностопные, коленные и лучезапястные суставы, но в заболевание могут быть вовлечены и все остальные суставы. Характерно перескакивание поражения с одного сустава на другой; отсюда название «летучего ревматизма». Через 7 — 10 дней вместе с падением температуры почти полностью могут ликвидироваться суставные боли и внешние изменения суставов. Чаще всего вместе с падением температуры исчезают и суставные выпоты; боли затихают, а через несколько дней наблюдается новая вспышка болей в тех же суставах или в других, что сопровождается очередным повышением температуры.

Таких обострений может быть несколько; каждое последующее обыкновенно становится менее интенсивным, соответственно чему и температурные подъемы с каждым разом становятся менее выраженными; в конце концов, после нескольких обострений изменения в суставах могут полностью ликвидироваться.

В части случаев, однако, остаются боли в суставах, иногда на очень длительный срок; эти боли обычно незначительны, непостоянны, но они могут быть иногда настолько интенсивными, что вынуждают больных менять место работы или временно переходить на инвалидность; однако и у этих больных при объективном исследовании суставов, кроме тугоподвижности и хруста, никаких других изменений отметить не удается. Изредка наблюдается переход в деформирующий артрит; в этих случаях остается нерешенным вопрос, может ли сам по себе ревматический процесс в суставах дать такой исход или здесь повинны какие-нибудь добавочные факторы (нарушения обмена, эндокринные влияния и др.).
Острый приступ ревматизма не всегда начинается с суставных болей. Он может начаться с высокой температуры, общей слабости и разбитости; лишь через несколько дней присоединяются интенсивные боли в суставах. В других случаях приступ может от начала до конца пройти вовсе без суставных болей или с очень незначительной артралгией, на которую больной указывает лишь при настойчивом расспросе врача.

Суставные явления наиболее интенсивны у гиперстеников, что, вероятно, обусловлено повышенной реактивностью их мезенхимы (Черноруцкий); у астеников чаще приходится наблюдать более вялую и затяжную суставную реакцию, что, очевидно, стоит в связи с вялостью и пониженной реактивностью их мезенхимы.

Ясно выражено влияние возрастного фактора; известно, что у детей суставные явления большей частью слабо выражены или даже вовсе отсутствуют, а у стариков приходится наблюдать обычно затяжной характер суставных болей.

Очень характерным симптомом является потливость, обусловленная, по-видимому, поражением вегетативной нервной системы; потливость бывает больше в случаях с выраженными явлениями со стороны суставов.



Метки: , , ,