Постановка диагноза и прогноз Stenosis ostii atrio-ventricularis sinistri



Распознавание возможно на основании митральной конфигурации сердца (главным образом увеличения левого предсердия), диастолического (мезодиастолического и особенно пресистолического) шума, первого хлопающего тона и второго усиленного, иногда раздвоенного тона. Исчезновение пресистолического шума при мерцательной аритмий затрудняет диагноз, если не удается обнаружить и мезодиастолического шума. В таком случае при распознавании шума нужно иметь в виду острый ревматизм в анамнезе, конфигурацию сердца и выраженный цианоз. Как упоминалось, красновато-фиолетовые щеки, субфебрильная температуре (при ревматическом кардите) и застойная крепитация в нижних отделах легких иногда дают повод к диагнозу легочного туберкулеза. Изменения сердца говорят, конечно, в пользу порока. Иногда имеется сочетание порока сердца и туберкулеза легких.

Преходящий систолический шум у верхушки зависит чаще всего от относительной или органической недостаточности трехстворчатого клапана, над, которым тогда он выслушивается более отчетливо. Постоянно определяемый достаточно выраженный систолический шум у верхушки указывает на двойной порок левого предсердно-желудочкового отверстия, который встречается гораздо чаще, чем «чистый» (изолированный) стеноз, и имеет .свойственную ему клиническую картину.

Прогноз. Прогноз омрачается, когда вследствие перерастяжения левого предсердия и изменения его функционального состояния сердце утрачивает нормальный ритм. Резкое ухудшение часто наступает при тахикардической форме мерцательной аритмии. Сердце расширяется, достигает больших размеров (cor bovinum). Правый желудочек, растягиваясь, обусловливает относительную недостаточность трехстворчатого клапана со свойственной этому пороку симптоматологией. Расстройство кровообращения (переполнение вен большого круга, отеки, асцит) достигает значительных размеров, что в свою очередь ухудшает питание сердца. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана часто возникает при мерцательной аритмии, но может наступить и без нее; равным образом и мерцательная аритмия (особенно медленная форма) может долгое время существовать без тяжелых расстройств циркуляции. Решает судьбу больного рецидив ревматизма, вовлекающего в поражение сердечную мышцу или перикард.

Данный порок в связи с механизмом компенсации (где главная тяжесть падает на слабое левое предсердие) заставляет опасаться расстройств кровообращения при значительных нагрузках на сердечно-сосудистый аппарат. Для женщин весьма важное значение имеет беременность. При выборе профессии, при оценке пригодности для участия в спортивных упражнениях наличие данного порока заставляет быть крайне осторожным и запрещать трудовые процессы и физкультурные приемы, требующие большого физического напряжения. При этом нельзя пользоваться прямым указанием на профессию, а нужно иметь точнее представление о всех подробностях трудового процесса у данного больного, так как нередко при профессиях так называемого легкого физического труда по местным условиям производства требуется поднятие тяжести (подноска какой-нибудь детали к станку и т. п.). При трудовой экспертизе необходимо в таких случаях точно указать, от каких трудовых процессов больной должен быть отстранен в порядке или предоставления инвалидности (третья группа) или простых указаний заводоуправлению (вне группы).

Запрещение всякого физического труда при достаточной амплитуде аккомодации (отсутствие циркуляторных расстройств, одышки, синюхи) нецелесообразно, так как физический труд является фактором тренировки сердечно-сосудистого аппарата, а следовательно, и фактором компенсации (адаптации). В тех случаях, когда наступают циркуляторные расстройства, хотя бы в малой степени (опухание печени, отеки на ногах), необходимо прекратить работу, связанную с физическим напряжением. Появление кровохаркания (в особенности повторного) заставляет признать больного, вынужденного по своей профессии прибегать к значительному физическому напряжению, нетрудоспособным (вторая группа инвалидности, которая в дальнейшем при необходимости постельного содержания должна быть заменена первой). Мерцательная аритмия (особенно брадикардическая ее форма) сама по себе не должна служить поводом к переводу больного на инвалидность.

Лечение и профилактика. При отсутствии циркуляторных расстройств терапевтические мероприятия сводятся к лечебной физкультуре, рациональной диете, общеукрепляющему лечению (железо, мышьяк, бальнеологические процедуры в Кисловодске, Мацесте или в местных санаториях). Профилактика главным образом основывается на предупреждении различных инфекций (в особенности ревматической). При профилактических мероприятиях у лиц сдиагностированным пороком, помимо отмеченных выше принципов профотбора и трудоустройства, следует принимать во внимание степень анатомических повреждений отверстия: грубый (музыкальный) шум, заполняющий всю диастолу, «кошачье мурлыканье», «ритм перепела», значительное растяжение левого предсердия требуют осторожности в выборе профессии. Выраженная гипертрофия правого желудочка (ясная пульсация, в подложечной области) указывает на хорошее приспособление его к повышенному давлению в малом кругу. Важным призраком начинающегося ослабления правого желудочка является расширение сердца вправо и увеличение печени. Методы функциональной диагностики могут способствовать выяснению трудового прогноза.



Метки: , , ,