Клиническое течение блокад сердца



Синоаурикулярная блокада. Обычно эта форма блокады является случайной находкой, так как больные, как правило, не испытывают никаких ощущений при единичных выпадениях сокращения сердца. В тех редких случаях, когда на короткий срок создается патологический ритм с выпадением каждого второго удара, больные жалуются на чувство замирания в области сердца. Атеросклеротики, плохо переносящие длинные паузы, при остановке сердца иногда ощущают легкое головокружение. Объективно, кроме тех заболеваний, которым сопутствует данная форма аритмии (артериосклероз, вегетативный невроз с явлениями типа стенокардии, бронхиальной астмы и других ваготонических состояний), обнаруживается обычно редкий пульс с единичными выпадениями (pulsus deficiens). При аускультации этому моменту соответствует полное отсутствие звуков сердца. По-видимому, существуют периоды, когда синоаурикулярная блокада усиливается и выпадения сердечных сокращений встречаются чаще.

Предсердно-желудочковая блокада. При этой более тяжелой форме аритмии может не быть никаких субъективных ощущений, указывающих на поражения сердца. Мы наблюдали одну больную, которая при коронаросклеротическом миокардоциррозе, имея полную предсердно-желудочковую блокаду, родила троих детей, любила заниматься различными физическими упражнениями и никогда не жаловалась на сердце. Предсердно-желудочковые блокады первой и второй степени так же, как и синоаурикулярная, почти никогда субъективно не тревожат больных. Объективно при блокаде первой степени, кроме удлинения PQ-интервала и симптомов, свойственных основному заболеванию, нередко при аускультации обнаруживается трехчленная мелодия сердца, ритм галопа (предсердная форма). Ритм галопа появляется вследствие того, что предсердный компонент первого тона (вследствие затруднения прохождения импульса по пучку Гиса) отщепляется и улавливается как самостоятельный (третий) тон. Электрокардиограмма и фонограмма легко регистрируют оба феномена. При периодах Венкебаха (блокаде второй степени) обнаруживается выпадение пульса и соответствующее ему выпадение сердечных тонов.

Что касается клинической картины полной предсердно-желудочковой блокады, то, как упоминалось выше, она может протекать при совершенной субъективном благополучии больного и отсутствии сердечно-сосудистой недостаточности. Это чаще бывает у молодых людей, получивших блокаду вследствие ревматического кардита или очагового поражения миокарда другой этиологии, если в рубцовую ткань вовлекается пучок Гиса. Объективно кроме основного заболевания (например, митрального порока) обнаруживается большая брадикардия (вернее, брадисистолия желудочков): медленный и правильный пульс (30 — 40 ударов в 1 минуту — pulsus rarus) среднего наполнения. Кровяное давление изменено: при нормальном уровне систолического давления диастолическое обычно понижено. Таким образом, пульсовое давление увеличивается.

При выслушивании соответственно редкому пульсу определяются и редко возникающие желудочковые тоны (30 — 40 раз в 1 минуту). В течение очень длинной паузы (диастолы желудочков) иногда удается услышать один-два глухих звука (собственные тоны предсердий). При длительной аускультации (1 — 2 минуты) всегда попадается «пушечный» первый тон Стокса-Стражеско. Как показали исследования Зеленина и Фогельсона, «пушечный» тон образуется в том случае, если сокращение предсердий происходит непосредственно перед систолой желудочка, что изменяет условия звукообразования в сердце. Иногда предсердные на известном расстоянии от первого или второго (желудочковых) тонов образуют преходящий трехчленный ритм.

Что касается частоты пульса, то при предсердно-желудочковой блокаде, развившейся на почве артериосклеротического миокардоцирроза, его устойчивость на низких цифрах (30 — 40 ударов) так велика, что ни физическое напряжение, ни повышенная температура тела и окружающей среды, ни применение атропина обычно не учащают пульса (сокращения желудочков). Это зависит от того, что блокирующий процесс в сердце совершенно выключил желудочки из-под влияния экстракардиальных нервов. Это правило, однако, не абсолютно. У молодых субъектов с малоповрежденными сердечными сосудами и миокардом указанные выше воздействия могут дать некоторое учащение пульса (до 50 — 60 ударов). Эта относительная тахикардия появляется вследствие того, что левая группа экстракардиальных нервов сохранила известное влияние на ритм желудочков. При атеросклеротическом миокардоциррозе обычно обнаруживается та или другая степень сердечно-сосудистой недостаточности, а также возникают так называемые приступы Моргани-Эдемс-Стокса.

Симптомокомплекс Моргани-Эдемс-Стокса. Сначала Моргани, а затем Эдемс и Стокс описали своеобразные припадки, которыми страдают больные с атриовентрикулярной блокадой. Под влиянием психического или физического напряжения и различных рефлекторных воздействий может наступить резкое замедление (до 20 – 10 — 6 ударов в 1 минуту) или полная остановка деятельности желудочков; больной бледнеет, теряет сознание и у него наступают эпилептиформные судороги. Указанные явления происходят вследствие ишемии мозга в связи с недостаточным кровоснабжением. Несмотря на чрезвычайно грозный характер всего симптомокомплекса, смерть редко наступает во время припадка. Обычно спустя некоторое время желудочки начинают сокращаться (если они совершенно останавливались), или число сокращений нарастает, лицо розовеет, судороги прекращаются и сознание возвращается. Припадки возникают обычно сравнительно редко, однако могут появляться по нескольку раз в день, создавая своего рода status cardio-epilepticus.

Симптомокомплекс Моргани-Эдемс-Стокса чаще наблюдается при преходящей форме блокады, а именно в период перехода сердца с синусового ритма на желудочковый автоматизм. Это зависит от того, что центральная нервная система не приспособилась еще к новым условиям кровообращения, и узел Ашоф-Тавара не выявил своего собственного автоматизма, подавляемого в течение предыдущей жизни деятельностью синусового узла. Имеет значение еще и то обстоятельство, что при постоянной атриовентрикулярной блокаде влияние экстракардиальных нервных аппаратов (vagus, sypmathicus) очень ограничено, и блуждающий нерв обычно не может затормозить работу желудочков.

Кроме развитых припадков, больные испытывают иногда мимолетные головокружения (по типу petit mal эпилептиков), которые зависят от кратковременной остановки сокращений желудочков. Ввиду того, что горизонтальное положение дает преобладание блуждающему нерву, больные во время малых припадков инстинктивно стремятся сесть или даже встать, что действительно облегчает состояние.

Клиническая картина, свойственная 3) блокаде ножек и 4) блокаде концевых разветвлений пучка Гиса, обусловлена тяжелой недостаточностью сердца в связи с распространенным миокардоциррозом. Постоянная тахикардия, мало уступающая лечению наперстянкой, — нередкий спутник этих форм блокады. При ножечковой блокаде нередко выслушивается трехчленный ритм мелодии сердца (желудочковый ритм галопа).



Метки: , ,