Диагностика блокады сердца



Распознавание блокады первой степени хотя и возможно предположительно на основании ритма галопа, но, так как ритм галопа встречается и при блокаде ножек и может отсутствовать при предсердно-желудочковой блокаде первой степени, точный диагноз ставится и для той, и для другой формы блокады лишь на основании электрокардиографии. Точно так же и блокада концевых разветвлений проводниковой системы распознается только при записи электрокардиограммы.

Что касается синоаурикулярной блокады, то она отличается от периодов Венкебаха тем, что при синоаурикулярной блокаде останавливается сердце целиком, а при периодах Венкебаха не сокращаются только желудочки, предсердия же продолжают сокращаться.

Полная атриовентрикулярная блокада особенно легко распознается электрокардиографически, но без труда может быть также диагностирована на основании крайне медленного пульса, не меняющегося в частоте под влиянием инъекции атропина (0,001 г), и на основании появляющегося время от времени «пушечного» (первого) тона.

Прогноз. Прогностическое значение блокирующего процесса ухудшается по мере его движения от узла Кис-Флака к концевым разветвлениям пучка. Таким образом, прогноз синоаурикулярной блокады благоприятен. Прогноз атриовентрикулярной блокады зависит от возраста (свежести миокарда). Если у молодых субъектов с атриовентрикулярной блокадой долгие годы не наступает никаких расстройств циркуляции, то жизнь пожилых субъектов ограничена несколькими годами. При резко выраженной блокаде ножек (особенно левой) смерть может наступить через несколько месяцев. Электрокардиографическая картина, приписываемая блокаде концевых разветвлений проводникового пути, является признаком тягчайшего истощения сердечных функций и знаменует сравнительно скорую роковую развязку.

Лечение. Применение атропина устраняет вагусные формы блокады (синоаурикулярную и неврогенную атриовентрикулярную). При гуммозном сифилисе сердца специфическая терапия может повести к рассасыванию гумм (см. Сифилис сердечно-сосудистой системы). Если пучок Гиса был только прижат, но не дегенерировался еще (к регенерации он не способен), может, следовательно, наступить прорыв блокады. Наперстянка, возбуждая блуждающий нерв, вызывает сначала замедление синусового ритма (отрицательно хронотропическое влияние), синусовую брадикардию. Одновременно усиливается сократительная способность миокарда (инотропное влияние). Расстройство проводимости (дромотропное влияние) сказывается сначала в удлинении отрезка PQ; в дальнейшем может наступить полная блокада. Вследствие этого назначение наперстянки противопоказано при всех формах расстройства проводимости, за исключением тех случаев полной (постоянной) атриовентрикулярной блокады, при которой блуждающий нерв утратил всякое влияние на узел Ашоф-Тавара (отсутствие ускорения артериального пульса после инъекции 0,001 г атропина); лишь в последнем случае воздействием на сократительную способность миокарда наперстянка может улучшить расстроенное кровообращение. При начальной форме атриовентрикулярной блокады наперстянкой можно вызвать полное прекращение проведения импульса по пучку Гиса.

При припадках Эдемс-Стокса атропин и кофеин могут восстановить проводимость; адреналин назначать рискованно, так как при впрыскивании адреналина может наступить трепетание желудочков (состояние обычно смертельное). При дигиталисовой блокаде (брадикардия с выпадением пульса) необходимо прекратить дачу наперстянки и назначить кофеин или стрихнин. При других формах преходящей атриовентрикулярной блокады (ревматическая и др.) противопоказана наперстянка и показаны кофеин и стрихнин.

При ножечковой блокаде имеются обычно значительные поражения миокарда, которые лечатся по изложенным в соответствующем разделе правилам. Следует остерегаться больших доз наперстянки, особенно морского лука, от применения которого при ножечковой блокаде мы наблюдали внезапную смерть. В частности, не нужно во что бы то ни стало добиваться более редкого пульса. Лечение блокады концевых разветвлений совпадает с терапевтической тактикой по отношению к больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии (кардиоваскулярная недостаточность третьей степени).



Метки: , ,