Клиническое течение атеросклероза



Клиническая картина артериосклероза складывается из симптомов расстройства органов, питаемых пораженной артерией.

Склероз периферических артерий. Периферические артерии доступны непосредственному исследованию. Однако, вследствие очень большой неравномерности в распространении склероза по различным отделам сосудистой системы, те находки, которые обнаруживаются на лучевой, сонной и височной артериях, еще не позволяют сделать заключение о состоянии даже близлежащих стволов. При осмотре артерия (особенно височная) представляется несколько расширенной и извитой (вследствие ее удлинения от уменьшения эластичности), нередко заметна на глаз пульсация в виде зигзагообразного сдвига артерии (например, a. brachialis). Нужно иметь в виду, что у детей височная артерия относительно длинна и, не укладываясь в сосудистом ложе, имеет извилистое направление, впоследствии исчезающее; однако иногда детский вид височной артерии сохраняется надолго.

При ощупывании артерии в фазе спадения пульсовой волны она определяется в виде плотного тяжа, на котором при очень развитом склерозе выступают узловатые расширения, напоминающие гусиное горло. Рентгенография при большом оплотнении стенки сосуда обнаруживает темные контуры. Вследствие нарушения эластических свойств артерии всякое колебание давления вызывает видимую пульсацию, что может служить поводом для диагностических ошибок (смешение с pulsus celer). Плетизмографические исследования показывают, что значительно измененные сосуды плохо реагируют на температурный раздражитель средних степеней; наклонность к спазму, однако, преобладает. Исчезновение пульсации исследуемой артерии указывает на прекращение или значительное ослабление кровяного тока (тромбоз, эмболия или воспалительное поражение внутренней оболочки артерии — endarteriitis obliterans).

Ввиду особой практической важности необходимо уметь ощупывать пульс a. popliteae и a. dorsalis pedis. Уменьшение, а затем и прекращение пульсации в этих сосудах служит грозным предвестником тяжелых расстройств кровообращения в нижних конечностях с возможным исходом в гангрену. Синдром перемежающейся хромоты нередко предшествует гангрене.

Атеросклероз аорты, представляющий большой практический интерес, трудно распознаваем в начальной стадии. Неопределённые ощущения в области грудины малохарактерны. Перкуссией можно не обнаружить значительного увеличения границ сосуда. Рентгеноскопия обычно обнаруживает более густую, чем в норме, тень больших сосудов. При аускультации иногда находят некоторое усиление второго тона во втором межреберье справа. Куковеров и Сиротинин сделали наблюдение, что выслушивание аорты при высокоподнятых руках обнаруживает систолический шум, который авторы считают ранним признаком атероматоза (симптом Куковерова-Сиротинина). Это явление может держаться или все время, пока подняты руки, или оно по прошествии короткого времени (0,5 — 1 минуты) исчезает. Его происхождение объясняется сдавлением аорты, вследствие чего усиливается трение крови о шероховатую поверхность сосуда. Объяснение это не вполне убедительно, так как при поднимании рук грудная полость скорее расширяется, а не суживается. Феномен нередко обнаруживается и у молодых субъектов. Систолический шум особенно легко улавливается при выслушивании аорты в яремной ямке.

При далеко зашедшем атероматозе перкуссия обнаруживает заметное расширение тупости, главным образом в области рукоятки грудины (больше влево) за счет расширения дуги аорты, пульсация которой легко определяется в загрудинном пространстве (in jugulo). Рентгеноскопия дает характерное выпячивание влево. Систолический шум и акцент второго тона на аорте составляют частые находки. Звучность второго тона зависит от большего прилегания аорты к грудной клетке и от измененного резонанса вследствие оплотнения сосудистой стенки. Очень важно определение склероза восходящей аорты, так как при этом наиболее вероятен переход заболевания на венечные сосуды. Перкуссия и даже рентгеновское исследование в мало выраженных случаях не всегда обнаруживают заметное расширение. Более значительное увеличение относится чаще к сифилитической природе страдания (начало веретенообразной аневризмы). Нужно иметь в виду, что при склерозе аорты (и восходящей ее части, и дуги) сосуд удлиняется, вследствие чего сердце приобретает увеличенную подвижность и легко смещается, особенно влево (на 7 — 8 см, иногда до средней подмышечной линии). Подобная подвижность сердца может быть источником различных ощущений в области сердца и расстройства ритма (перебои). Симптомов сдавления внутригрудных органов (медиастинального синдрома) обычно не обнаруживается.

Трунечек наблюдал усиленную пульсацию подключичной артерии, которая, благодаря понижению эластичности аортальной стенки, получает более сильный, чем в норме, удар кровяной волны (симптом Трунечека). Что касается пульса периферических артерий, то при склерозе восходящей аорты, как правило, в шейных артериях он по сравнению с бедренными мал. В лучевых артериях может иметь место как более слабое наполнение, так и запаздывание пульса с какой-либо стороны в зависимости от одновременного поражения устья более мелких артерий, что также в более резкой степени встречается лишь при аневризматических расширениях аорты (pulsus differens).

Атеросклероз нисходящей аорты обнаруживается лишь рентгенологически. Брюшная аорта доступна ощупыванию: при ее умеренном прижатии палец ощущает жужжание, если сосуд склерозирован; в нормальном сосуде это явление получается лишь при значительном сдавлении. Клинические явления со стороны органов живота обнаруживаются только при вовлечении в процесс более мелких ветвей (a. mesenterica и др.).

Склероз артерий брюшной полости характеризуется приступообразными болями, возникающими в полости живота и дающими различные иррадиации («Брюшная жаба» angina abdominalis). При значительном склерозе брыжеечных сосудов, наряду с болями, наблюдаются резкие кишечные явления (метеоризм, зловонные поносы), появляющиеся пароксизмально» наподобие перемежающейся хромоты (dyspragia intermittens angiosclerotic intestinalis). Таково в общих чертах проявление кишечного артериосклероза.

Под названием angina pulraonalis hуреrсуаnоtiса («легочная жаба») Йоссельт описал состояние, характеризующееся резким цианозом, приступами болей у основания сердца с отдачей в область легких, частыми легочными кровотечениями, зависящими от склероза легочной артерии. Нужно указать еще раз на постоянно сопутствующую артериолосклерозу гипертонию, которая часто начинает и замыкает порочный круг, ускоряя развитие процесса в различных сосудистых областях, главным образом в сердечных и мозговых сосудах.
Склероз сосудов мозга (сопровождающийся расстройством памяти, головокружением, головными болями, явлениями апоплексии и др.) относится к области психоневрологии.

Говорят о распространенном склерозе (arteriosclerosis universalis), когда в той или иной степени затронуты важнейшие отделы сосудистой сети. При этом нередко выступает на первый план нарушение «жизненного тонуса» (turgor vitalis). Кожа пергаментно-глянцевитая, мышцы дряблы. Больной истощен и выглядит старше своих лет, жалуется на упадок сил, плохой аппетит (при мозговом склерозе, наоборот, нередко наблюдается волчий голод), одышку, боль в затылке и пояснице, на кровотечения (субконъюнктивальные, носовые, маточные). Часто обнаруживается бронхиальный катар и эмфизема легких.

Диагноз. Диагноз склероза периферических артерий, доступных ощупыванию, ставится без особого труда при помощи пальпации. Перемежающаяся хромота чаще встречается при склерозе артерий ног. Атеросклероз аорты нелегко дифференцировать от сифилитического мезоаортита. Расширение главным образом восходящей части аорты, более звучный второй тон, сифилис в анамнезе или наличие соответствующих серологических реакций (Вассермана, Кана, цитохолевой), а также более молодой возраст склоняют диагноз в сторону сифилитического аортита. Преимущественное расширение дуги аорты, «клювовидное» выпячивание влево и пожилой возраст говорят в пользу атеросклероза аорты.



Метки: , ,