Почечнокаменная болезнь (Nephrolithiasis)



Не случайно эту болезнь считают диатезом; этим подчеркивается, что почечнокаменная болезнь не только или, вернее, не столько местное заболевание почек, сколько заболевание всего организма. Это — болезнь, требующая часто специального урологического обследования, специального хирургического лечения; ее сущность, клиника и лечение подробнее излагаются в учебниках по хирургии и урологии. Здесь она будет изложена кратко.

Образование почечных камней представляет сложный физико-химический процесс, детали которого еще не изучены вполне. Конституциональные изменения обмена, особенно изменения вегетативной нервной системы, играют существенную роль в развитии этой болезни; для некоторых видов камней, кроме того, большую роль играет и инфекция мочевых путей. Какую роль в этом процессе играют местные особенности почечных лоханок, являются ли эти особенности унаследованными или приобретенными, в настоящее время еще неясно. Встречаются главным образом три вида почечных камней: мочекислые, оксалатные и фосфатные; изредка они имеют смешанный характер.

Мочекислые камни встречаются главным образом у пикников, плеториков, иногда у людей, страдающих подагрой с характерными изменениями суставов и хрящей. Оксалатные камни встречаются, как правило, у молодых людей с явно выраженной неустойчивостью вегетативной нервной системы, что, между прочим, особенно часто сказывается желудочной гиперсекрецией, кишечными дискинезами, преимущественно спастического характера, приводящими к спастическим запорам, иногда с типичной картиной colica membranaсеа. Образование этих камней стоит в какой-то связи с желудочной гиперсекрецией, ибо в периоды максимальной выраженности последней у этих больных наблюдаются своеобразные болевые оксалурические кризы, сопровождающиеся выделением большого количества оксалатов. Фосфатные камни образуются, как правило, у невропатов, большей частью астенической конституции; в образовании этих камней большую роль играет также инфекция мочевыводящих путей.

Ведущим симптомом являются приступы почечной колики; ее клиническая картина описана выше. Выраженность приступов в значительной степени зависит от местоположения камня. Камни, расположенные в почечной лоханке у входа в мочеточник или застрявшие в самом мочеточнике, вызывают часто повторяющиеся приступы болей невероятной силы. С другой стороны, камни, расположенные в самой лоханке, особенно если они не очень больших размеров, и камни, расположенные в чашечках, даже если эти камни и большие, могут не сопровождаться почечными коликами в течение длительного периода; в этих случаях больные жалуются на какую-то неловкость в пояснице или на тупые боли в области поясницы или живота, что ошибочно трактуется как lumbago, как lumbo-ischialgia, spina bifida, хронический аппендицит. Иногда даже и этих тупых болей не бывает, болезнь протекает латентно, пока какой-нибудь длительной прогулкой или под влиянием верховой езды, прыжка не выявляется типичный приступ почечной колики. Вторым важным симптомом является гематурия. Она наблюдается во время и вслед за приступом почечной колики; часто она бывает и вне типичного приступа, во время неясных болей, обусловленных присутствием камня; в этих случаях гематурия особенно выявляется, если заставить больного пройтись в течение 15 — 30 минут. Гематурия наблюдается иногда и у таких носителей почечных камней, которые никогда не жаловались на боли, являясь, таким образом, единственным симптомом, вызывающим подозрение на это заболевание. Другие изменения мочи, например, наличие в осадке солей, для диагноза камней почти не имеют значения. При мочекислом камне в почке осадок мочи может не содержать увеличенного количества уратов; наоборот, богатая уратами моча часто наблюдается у людей, не страдающих камнями. То же имеет место и в отношении фосфатных камней: у людей с постоянной фосфатурией крайне редко наблюдаются фосфатные камни в почках. Только у больных с оксалатными камнями часто отмечается и оксалурия. Пиурия как признак инфицирования мочевыводящих путей наблюдается часто при фосфатных камнях.

Для диагноза имеет значение рентгенография почек, которая может дать тени, объясняемые тем, что почечные камни не пропускают рентгеновских лучей. Лучше всего эти тени выражены при оксалатных камнях, хуже всего — при уратах. В неясных случаях следует прибегнуть к пиелографии. Пиелография дает возможность ориентироваться в местоположении и величине камней, в состоянии почечной лоханки, мочеточника.

Ущемление камня в мочеточнике, вызывая сильнейшие боли, приводит к застою мочи с последующим развитием гидронефроза, который в случае наличия или присоединения инфекции может перейти в пионефроз. В этом случае легко пальпируется увеличенная почка; температура повышается, общее состояние больного значительно ухудшается. Вне этого осложнения почка, содержащая камни, если она не опущена, не прощупывается.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду желчнокаменную болезнь, аппендицит. Характер иррадиации болей, исследование мочи, рентгенография обычно облегчают диагноз. Длительная гематурия, особенно если она не сопровождается болями, может быть ошибочно принята за нефрит, но тут приходят на помощь анамнез, исследования мочи и, наконец, урологическое обследование.

Лечение во время приступа почечной колики сводится к покою, инъекциям морфина, омнопона (1 см3 1% раствора).

Вне приступа может возникнуть вопрос об оперативном вмешательстве, абсолютным показанием к которому является ущемление большого камня в мочеточнике, пионефроз. Операция показана также при тяжело протекающих часто рецидивирующих приступах. При ущемлении в мочеточнике небольшого камня может быть предпринята попытка содействовать его прохождению катетеризацией мочеточника; мероприятие это должно проводиться урологом. Но и оперативное удаление камня является паллиативом, потому что операция не избавляет больного от диатеза и, следовательно, от возможности рецидива. Поэтому и после операции необходимо проводить систематическое лечение.

При мочекислых камнях рекомендуется избегать сидячего образа жизни; назначается диета, бедная пуринами, т. е. построенная на принципах диеты подагриков, дается в достаточном количестве питье, если нет к тому противопоказаний со стороны сердечно — сосудистой системы.

При оксалатных камнях больному назначается диета, бедная продуктами, возбуждающими желудочную секрецию (т. е. экстрактивными веществами, солью, пряностями и т. д.). Потребление продуктов, богатых оксалатами (шпинат, шоколад, какао, помидоры), следует ограничить. Большое значение имеют мероприятия, укрепляющие состояние нервной системы: лечебная физкультура, гидротерапия, курортное лечение (Железноводск, Боржоми). Хорошие результаты дает систематическая атропинизация: 15 — 20-дневный курс инъекций по 1 — 1,5 см3 0,1 % раствора атропина в день. Такие курсы целесообразно периодически повторять.

Наиболее трудно поддаются лечению больные с фосфатными камнями. Максимальное внимание должно быть уделено нервной системе. Надо добиться кислой реакции мочи, которая будет препятствовать выпадению фосфатов; поэтому должны быть ограничены фрукты, овощи, рекомендуется необильное питье, в пищу должна входить овсянка в разных видах, мучные блюда, мясо и рыба (лучше в вареном виде), яйца, масло,



Метки: , , ,