Ранее мы дали описание развития начальных (или более легких) и поздних (тяжелых) форм. Здесь следует только добавить, что на ход болезненного процесса оказывает влияние характер вируса. Уже упоминалось, что наиболее тяжелые миокардиты, иногда в течение нескольких дней приводящие к роковой развязке, встречаются только при дифтерии. Ревматический миокардит представляет собой своеобразную особенность, так как он не является тяжелым заболеванием, но, протекая на фоне эндокардита, приводящего к пороку, и перикардита (ревматического панкардита), может оказаться тем дополнительным болезненным процессом, который вызовет недостаточность сердца. Ревматический эндомиокардит – единственный из всех миокардитов, который почти всегда имеет хронически рецидивирующее течение. Все остальные формы миокардита сохраняют острое или подострое течение. Поэтому, выделяя ревматический миокардит в самостоятельную группу в клинической картине ревматизма, мы отказываемся от термина «хронический миокардит».
В дальнейшем течении острых и подострых миокардитов (главным образом при дифтерии, но также при тифах и других инфекциях) может наступить такой момент, когда убыль активных мышечных волокон не успевает компенсироваться регенерацией новых фибрилл и гипертрофией сохранившихся здоровыми; тогда возникает картина острой или более медленно развивающейся сердечной недостаточности. Появляется акроцианоз, увеличение печени, отеки на ногах, одышка усиливается. Вены набухают, давление в них поднимается. Скорость кровотока замедляется. Присоединяются тяжелые формы расстройства ритма: полная предсердно-желудочковая блокада, альтернирующий пульс.
Картину сердечной недостаточности, зависящей от развития острого или подострого миокардита, не следует смешивать с острой сосудистой недостаточностью – коллапсом, нередко возникающим (вследствие паралича вазомоторных, главным образом веномоторных, аппаратов) при любой из тяжелых инфекционных болезней. При сосудистой недостаточности, когда часть крови скопляется в депо (печень, селезенка, субпапиллярное венозное сплетение кожи), сердце уменьшено в размерах, венозное давление понижено, вены везде спадаются, количество циркулирующей крови уменьшено, синюха распространена по всему телу.
Сердечная и сосудистая недостаточность могут сочетаться при тяжелом миокардите на фоне клинической картины еще не закончившейся общей инфекции.
Дифтерийный миокардит среди кажущегося выздоровления иногда ведет к быстрому развитию тяжелых явлений, нередко в течение нескольких дней оканчивающихся смертью или вследствие паралича интракардиальных регуляторных аппаратов, или же от сосудистого коллапса вследствие паралича вазомоторного центра. Чаще процесс затягивается на 4 – 6 недель с последующим развитием миокардиальной слабости (цирроз). Уже на второй-третьей неделе может наступить расстройство циркуляции. В течение 1 – 2 месяцев нужно быть крайне осторожным, так как даже спустя 4 – 6 недель может наступить внезапная смерть (mors subita).
При скарлатине появившаяся на второй-третьей неделе резкая тахикардия заставляет думать о миокардите, который в общем имеет доброкачественное течение и заканчивается в 4 – 5 недель. Предсказание значительно ухудшается при осложнении нефритом (интоксикация).
Брюшнотифозный миокардит обычно возникает в безлихорадочном периоде, проходит -легко и заканчивается в течение 1 – 2 месяцев без особых последствий. Основной симптом миокардита – тахикардия – легко распознается благодаря свойственной брюшному тифу относительной брадикардии. Иногда миокардит обнаруживается уже на второй неделе на высоте лихорадочного периода, на третьей-четвертой неделе достигает максимального развития и нередко приводит к нарушению циркуляции (отекам), что удерживает больного. Для ревматического кардита, протекающего вполне доброкачественно, характерно раннее появление и быстрое исчезновение блокады различных степеней, чаще сопровождающейся брадикардией. В дальнейшем течение определяется наклонностью к рецидивам и обострению ревматизма.
При сыпном тифе явления со стороны сердца отступают на второй план перед сосудистыми изменениями (сосудистая недостаточность, коллапс).
Осложнение пиемии гнойниками в сердце быстро ведет к смерти при явлениях острой недостаточности кровообращения и при общей картине септикопиемии (ознобы, ремиттирующая температура, эмболии в разные органы, очаговый нефрит и пр.).
Диагноз. Диагноз тяжелых форм острого инфекционного миокардита ставится без труда на основании быстрого развития указанных выше явлений со стороны сердца. Легкие формы миокардита распознаются труднее. Длительно сохраняющаяся тахикардия уже после прекращения лихорадочного периода заболевания, умеренное расширение сердца и систолический шум всегда должны наводить на мысль о миокардите. Иногда диагноз устанавливается только на основании электрокардиографических исследований (удлинение интервала RQ, период Венкебаха, изменение зубца Т).
Диагноз ревматического миокардита ставится на основании всей клинической картины истинного ревматизма, к которой присоединяются явления со стороны сердца. Кроме указанного выше расширения сердца и систолического шума, постепенно убывающего в своей интенсивности, наблюдаются особенно характерные для ревматической инфекции расстройства ритма: синусовая брадикардия и преходящие атриовентрикулярные блокады первой степени. Следует иметь в виду, что салициловый натрий усиливает и брадикардию, и блокаду.
Прогноз. Прогноз определяется характером инфекции и тяжестью общего состояния. Из объективных признаков отрицательное значение имеет появление перемежающегося пульса: мы его видели особенно часто в оканчивающихся смертью случаях испанского гриппа. Что касается других форм аритмий, то наличие экстрасистол указывает на продолжающийся процесс в миокарде.
Лечение.
Rp. 01. Camphorae 20% 10,0 Sterilis!
DS. По 2 см3 под кожу 2 – 3 раза в день
Rp. Sol. Adrenalini hydrochlorici 1:1000
D. t. d. N. 3 in amp.
S. По 1 см3 под кожу
Rp. Sol. Corasoli 10% 10,0 Sterilis!
DS. По 1 – 2 см3 внутрь
Rp Sol. Coffeininatrio – salicylici(sivenatno – benzoici) 20%
DS. по 1 см3 под кожу 2 – 3 раза в день
Rp. Sol. Strophanthini 0,1% 1,0
D. t. d. N. 3 in amp.
S. По 0,25 см3 внутривенно (вливать медленно, 2 – 3 минуты)
Показано введение витаминов, так как они способствуют укреплению организма в борьбе с инфекционным началом. Благоприятно действуют внутривенные вливания глюкозы, которая поднимает питание сердечной мышцы и каким-то образом, по-видимому, обезвреживает токсины. Избегают сладостей лишь при аллергических состояниях (при ревматизме).
Rp. Sol. Glucosae 20% 10,0 Sterilis!
DS. Для однократного внутривенного вливания
Больной соблюдает постельный режим, до тех пор, пока сохраняются симптомы слабости сердечной мышцы (тахикардия и повышенная реакция на возбуждение). Нужно все же иметь в виду, что при длительном покое сердце детренируется. Поэтому когда прекратится тахикардия в покое, необходимо приступить к легким упражнениям: сначала пассивным и активным движениям в кровати, затем вставанию, ходьбе и осторожной лечебной физкультуре под наблюдением врача.
Стрихнинные препараты для длительного приема в восходящих и нисходящих дозах на протяжении месяца полезны при дальнейшем пребывании больного в санатории. Нежные прохладные процедуры (обтирание, обливание) в этот период действуют благоприятно. От углекислых ванн следует воздержаться на первые 6 месяцев. На такой же срок откладывается и посещение курортов (Кисловодск, Цхалтубо).
Трудоустройство. В течение 1 – 2 месяцев больной обычно находится на бюллетене. Затем время профилактического отпуска (1 месяц) лучше провести в санатории, после чего, как правило, возможно возвращение к служебным обязанностям. Лишь в сравнительно редких случаях подострого дифтерийного миокардита наступают циркуляторные расстройства, требующие перевода больного.на инвалидность (II группа) сроком на 6 месяцев. Трудоустройство при ревматическом миокардите, обычно принимающем хронически-рецидивирующее течение, определяется сопутствующим эндокардитом и формирующимся пороком сердца. Профилактика миокардита – это прежде всего профилактика инфекций и затем своевременное и энергичное лечение их и уход за больным.