Подострый (затяжной) септический эндокардит (Endocarditis septica subacuta (lenta))



Затяжной эндокардит вызывается зеленеющим стрептококком (streptococcus viridans), осевшим на клапанах сердца. Чаще затяжным эндокардитом заболевают люди, уже перенесшие раньше острый ревматизм и страдающие пороком сердца (митральным или аортальным). Возможным источником инфекции считаются хронические поражения миндалин, зубов и другие воспалительные очаги.

Патологическая анатомия. Поражение клапанов (тромбоэндокардит) носит более доброкачественный характер, чем при остром септическом эндокардите: некроз менее выражен, тромботические массы менее рыхлы и потому реже служат источником эмболии. Кроме эндотелия клапанов, в процесс вовлечен и эндотелий капилляров (тромбоваскулит), вследствие чего капилляры отличаются повышенной ранимостью, ломкостью (легко получаются точечные кровоизлияния в коже при наложении жгута на руку). Более обильные кровоизлияния связаны с поражением артерий различных калибров и с развитием аневризм (микотические аневризмы).

Клиника. Клиническая картина складывается из признаков медленно протекающего сепсиса. Больной жалуется на упадок сил, одышку и сниженную работоспособность. В анамнезе часто отмечается острый ревматизм, который и подтверждается объективным исследованием, обнаруживающим комбинированный порок сердца (с преобладанием аортального). Температура вначале бывает невысокой, субфебрильной. В этой стадии заболевания обычно ставится диагноз рецидива ревматического кардита, если не удается отметить некоторых симптомов, о которых говорится ниже. Появление диастолического шума на аорте, который усиливается и меняет характер, всегда подозрительно в отношении развития септического подострого эндокардита. Чаще, однако, как уже упоминалось, имелось и раньше ревматическое поражение аортальных клапанов. Температура становится выше, принимает ремиттирующий характер. Кроветворение значительно расстраивается. Наряду со значительной гипохромной и гипорегенераторной анемией определяется своеобразное изменение белой крови. Количество лейкоцитов чаще уменьшено; среди них много моноцитов, которые в особенно большом количестве обнаруживаются в крови, добытой из мочки уха. Больной бледнеет, цвет кожи, приобретает оттенок «кофе с молоком». На коже местами видна петехиальная сыпь. Довольно рано появляются на соединительной оболочке глаз петехии с белым центром (симптом Либмана-Этингера). Пальцы нередко приобретают вид «барабанных палочек». «Эндотелиальный симптом» Стефана (симптом Румпель-Лееде, или «симптом жгута» — появление точечных кровоизлияний на коже после перетягивания конечности) положительный. Селезенка, определяемая вначале с трудом, в дальнейшем увеличивается и оплотневает. Она бывает особенно болезненной после инфаркта на почве эмболии, столь частых при данном заболевании в сосудах большого круга. В почках развивается септический очаговый (эмболический) нефрит (альбуминурия, микрогематурия) обычно при нормальном или даже пониженном кровяном давлении. Нередко развивается и диффузный гломерулонефрит с повышением кровяного давления. Со стороны сердечно-сосудистого аппарата иногда наступают явления недостаточности (расширение сердца, учащение пульса, одышка, увеличение печении пр.). Отеки очень редки.

Диагноз. Диагноз ставится на основании: 1) свежего диастолического шума на аорте у лиц, уже имеющих митральный порок (бывший ранее диастолический шум на аорте может изменить свой характер), 2) длительной температуры, 3) увеличенной селезенки, 4) острого очагового (эмболического) гломерулонефрита (микрогематурия при нормальном кровяном давлении), 5) нарастающего малокровия, 6) нередко образующихся «барабанных пальцев», 7) высева на особых средах из крови зеленеющего стрептококка, 8) часто возникающих эмболии в большом кругу кровообращения (в сосудах глаза, кожи, селезенки и др.).

Прогноз. Прогноз неблагоприятный: больные погибают или при явлениях нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, или от кровоизлияния в мозг, или от какого-нибудь другого осложнения (гангрена при закупорке артерии и др.). Продолжительность болезни — от нескольких месяцев до 1 — 1,5 лет.

Лечение и профилактика. При септическом эндокардите, в частности, при затяжной его форме, большинство применяемых средств остается безрезультатным. Преходящие благоприятные результаты получаются от специфической терапии (аутовакцинация, антивирус по Безредка). Наблюдалось некоторое улучшение от поливалентной антистрептококковой сыворотки, аутогемотерапии, препаратов серебра (колларгол, электраргол) и других видов протеинотерапии (молоко и пр.). По поводу трипафлавина, аргофлавина, риванола и других рекомендуемых препаратов, а также хинина имеются самые разноречивые, чаще отрицательные суждения. В ряде случаев отмечался хороший эффект от переливания крови, главным образом, конечно, при значительном упадке кроветворения. Организация ухода является решающим фактором лечения.

Профилактическое значение имеет настойчивое лечение различных воспалительных очагов (в миндалинах, зубах и других местах).



Метки: , , , ,