Течение стенокардии



Легкие (стертые) формы стенокардии могут не получить значительного развития и совершенно исчезнуть. Однако и самые тяжелые случаи обычно дают периоды улучшения (ремиссии), конечно, в связи с принятыми мероприятиями. При нарушении циркуляции (сердечно-сосудистой недостаточности) припадки, как правило, ослабевают или даже прекращаются. Внезапная смерть (mors subita) в редких случаях может возникнуть в результате коронарной функциональной диспрагии (коронароспазма), чаще же является следствием тромбоза венечных сосудов и инфаркта миокарда. Тревожным симптомом, проявляющимся во время припадка, нужно считать экстрасистолию, особенно если она долго не прекращается. Это обычно обозначает, что стенокардия сопровождается микроинфарктами миокарда.

Диагноз. Развитой припадок стенокардии диагностируется без особого труда на основании указанных выше признаков. Стертые формы, по нашему мнению, чаще совершенно не распознаются. Облегчить их распознавание возможно только систематическим электрокардиографическим исследованием, особенно производимым после физической нагрузки. Смещение отрезка ST ниже (реже выше) изоэлектрической линии всегда должно наводить на мысль о стенокардическом характере мимолетных болевых ощущений в области грудины. Электрокардиографические исследования могут также облегчить дифференциальное распознавание стенокардических приступов от сходных болевых припадков при заболевании печени и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прогноз. Предсказание всегда нужно ставить осторожно, так как если выздоровление при определенных условиях, несомненно, возможно, то чаще болезнь нарастает, в особенности с дальнейшим развитием атеросклероза венечных сосудов и гипертонии. Смертельный исход обычно является следствием инфаркта миокарда. Прогноз в отношении трудоспособности зависит от частоты, силы и характера припадков стенокардии. Нередко приходится менять профессию на менее ответственную, не связанную с большой физической и психической нагрузкой.

Лечение и профилактика. Во время приступа больному должен быть обеспечен полный покой, однако горизонтальное положение часто ухудшает состояние. Необходимо успокоить больного в отношении опасности его заболевания (психотерапия). Облегчают приступ так называемые отвлекающие процедуры: горчичники к рукам и ногам, на грудь (спереди и сзади), горячие ножные ванны, лучше с примесью горчицы, и. т. п. Немедленно нужно дать один из препаратов, действующих сосудорасширяюще (нитроглицерин, амилнитрит или нитрит натрия). В дальнейшем нужно сделать указание больному, что применение этих средств особенно эффективно в самом начале припадка. Лицам, страдающим стенокардическими приступами во время движения, необходимо имeть нитроглицерин с собой и пользоваться им в 1% спиртовом растворе (1 – 2 капли на язык).

Можно применять следующий упрощенный способ дозировки жидкого нитроглицерина. Если опрокинуть пузырек и затем, поставив его в правильное положение, вынуть пробку, то к ней пристанет примерно полкапли жидкости, которую можно слизнуть языком. Таким образом, четыре-пять таких процедур равняются средней дозе нитроглицерина.

Иногда профилактический прием нитроглицерина (1 – 2 капли) перед выходом на улицу может предупредить возникновение болей. Если боль не прекращается после приема нитритов, необходимо ввести подкожно (или дать внутрь) морфин, лучше вместе с атропином, чтобы ослабить ваготропное действие морфина.

После каждого тяжелого припадка необходим отдых в течение нескольких дней (10 – 12). В межприступные периоды назначают препараты теобромина: диуретин и эуфиллин, так как они действуют расширяющим образом на венечные сосуды сердца. Эуфиллин, введенный внутривенно, может купировать припадок стенокардии. Все средства, понижающие психонервную возбудимость, т. е. действующие десенсибилизирующим образом на организм, безусловно приносят пользу. Это прежде всего относится к люминалу (по 0,02 г 2 раза в день), затем к валерианатам и бромидам. При гипертонии назначается папаверин. Хорошие результаты получаются от курса (15 — 20 инъекций) внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы, механизм действия которой пока не вполне ясен.


Rp. Diuretini 0,3
Camphorae monobromatae 0,15
Luminali 0,015
Papaverini hydrochlorici 0,03
M. f. pulv. D. t. d. N. 30
S. По 1 порошку после еды 2 раза в день
Rp. Morphini hydrochlorici 0,1
Atropini sulfurici 0,01
Aq. destillatae 10,0 Sterilis!
S. По 1 см3 под кожу при боли
Rp. Sol. Nitroglycerini alcoholicae 1% 5,0
DS. По 1-2 капли при боли в груди
Rp. Nitroglycerini 0,0006
D. t. d. N. 12 in tabl.
S. По 0,5 — 1 таблетке при боли
Rp. Natrii nitrosi 2,0
Aq. destillatae 100,0
MDS. По 1 столовой ложке при боли
 

Во избежание рефлексов со стороны желудочно-кишечного тракта не следует обременять желудок; есть нужно понемногу зараз и не пить за едой. Стол рекомендуется преимущественно молочно-растительный с ограничением калоража для лиц, склонных к полноте. Лица, у которых чистое молоко вызывает метеоризм, должны пользоваться кефиром и др. Гипотоники, однако, плохо переносят полное выключение мяса, что нужно иметь в виду при назначении диеты.

Теплые, успокаивающие водяные процедуры (укутывание, хвойные ванны) переносятся неплохо. Прохладные процедуры обычно вредны (вызывают рефлекторный спазм венечных сосудов сердца). Применение ультрафиолетовых лучей и диатермии требует очень большой осторожности даже в самых опытных руках, так как наряду с положительными результатами отмечаются и отрицательные. Курортное лечение, особенно направление в курорты с горным рельефом (например, Кисловодск), противопоказано. Пребывание в зимнее время в теплом климате иногда бывает полезно (выключение холодовых рефлекеов со стороны кожи). На курорты больных со стенокардией лучше вообще не направлять. Санаторный режим, наоборот, переносится хорошо (диета, психотерапия, теплые водяные процедуры, небольшие прогулки).

При тяжелой форме грудной жабы, богатой вазомоторными явлениями, иногда прибегают к хирургическому вмешательству, именно к перерыву дуги висцеросенсорного рефлекса. С этой целью производится или инъекция новокаина в области паравертебральных симпатических узлов (временная анестезия), или впрыскивание туда же спирта (разрушение узлов), или перерезка rami communicantes (рамикотомия). Наиболее прочный эффект достигается при симпатэктомии. Рекомендовалось и перерезание n.depressoris. Иногда достигали наиболее прочных результатов депрессоротомией и одновременным удалением верхнего симпатического узла. Нужно иметь в виду, что все эти операции могут вызвать ряд неприятных последствий, связанных с нарушением функции указанных вегетативных аппаратов.

Американцы практиковали с известным успехом субтотальную резекцию щитовидной железы (органа — сенсибилизатора вегетативной нервной системы).

Из изложения этиологии и патогенеза данного страдания видно, что наиболее важным профилактическим мероприятием является создание обстановки, при которой психонервная система больного не травмируется (психогигиена). Табак должен быть запрещен при малейшем проявлении болей в области грудины. Мероприятия, которыми стремятся воспрепятствовать развитию атеросклероза (запрещение мясной, жирной пищи и пр.), также должны быть учтены при профилактике данного заболевания, так как стенокардические приступы у атеросклеротиков возникают чаще, протекают тяжелее и легко ведут к тромбозу венечных сосудов.



Метки: , , ,