Течение цирроза сердечной мышцы



Если не наступает тромбоза крупных ветвей коронарных артерий, имеющего свою динамику, то клиническая картина, свойственная коронаросклеротическому миокардоциррозу, сводится к нарастающей слабости сердца, главным образом левого желудочка: приступы сердечной астмы и отека легких все учащаются, появляется систолический шум у верхушки вследствие мышечной недостаточности митрального клапана. При одновременном развитии склероза артерий продолговатого мозга дыхание может приобрести тип чейн-стоксовского дыхания. В дальнейшем к симптомам левожелудочковой недостаточности сердца присоединяются также симптомы недостаточности правого желудочка: одышка становится постоянной, набухает печень, появляются периферические отеки и скопление жидкости в полостях, акроцианоз, олигурия и пр.

Диагноз. Распознавание мышечных поражений сердца всегда представляет значительные трудности. Трафаретный диагноз «хронический миокардит» — «кардиосклероз», который часто ставится лишь на основании глухих тонов и отсутствия шумов, так же не обоснован, как диагноз порока сердца, который ставится только на основании определяемого при аускультации систолического шума. В частности, систолический шум на верхушке при отсутствии других симптомов порока даже при наличии ревматизма в анамнезе гораздо чаще мышечного происхождения, чем эндокардиального.

Диагноз коронаросклеротического кардоцирроза в ранней фазе развития болезненного процесса ставится на основании: 1) пожилого возраста больного, 2) наличия других проявлений артериосклероза (атероматоза аорты, артериолосклероза почек и гипертонии), 3) коронарной недостаточности (электрокардиограмма после нагрузки), 4) увеличения сердца влево, 5) аритмий. Приступы стенокардии укрепляют диагноз. В более поздней фазе руководствуются признаками острой и хронической недостаточности левого желудочка.
Что касается функциональной оценки состояния сердца, то мы считаем неудачным деление миокардоцирроза на компенсированный и декомпенсированный, так как при этой форме хронического страдания миокарда характер сердечной слабости (именно левого желудочка) носит своеобразные черти, недостаточно характеризуемые термином «декомпенсация» (приступы сердечной астмы и отека легких, бисистолия, перемежающийся пульс, поражение системы, вырабатывающей и проводящей импульс). Нам представляется более целесообразным, давать оценку процесса по его тяжести: легкий и тяжелый миокардоцирроз {myocardocirrhosis levis, gravis). Можно пользоваться и принятой характеристикой сердечно-сосудистой недостаточности по степеням.

Дифференциальный диагноз вторичного коронаросклеротического миокардоцирроза от миокардоцирроза первичного труден — особенно когда соединительнотканные разрастания являются следствием первичной гибели мышечной клетки вследствие инфекций и интоксикаций при нарушении функции венечных сосудов сердца мышцы. Эта трудность заключается главным образом в том обстоятельстве, что причины (хронические инфекции, особенно интоксикации), которые ведут к поражению и убыли мышечных волокон в сердце, обычно способствуют и развитию артериосклероза. К тому же и та, и другая форма коронаросклероза чаще выявляется в достаточно зрелом возрасте, когда уже имеются признаки распространенного артериосклероза в различных областях. Основным отличием между обеими формами миокардоцирроза является тип расстройства циркуляции. Как уже говорилось, при коронаросклеротической форме миокардоцирроза на первый план выступают симптомы недостаточности левого желудочка (кардиальная астма, отек легких), при первичном миокардоциррозе нарушение кровообращения развивается чаще по правому типу (синюха, увеличение печени, периферические отеки, скопление жидкости в полостях и пр.). Сердце в первом случае расширено больше влево, во втором — вправо. Первой (коронаросклеротической) форме более свойственны разнообразные аритмии, чем второй. Пороки сердца в большинстве случаев дифференцируются без особого труда на основании свойственной им симптоматологии и ревматического анамнеза. При аускультации нахождение диастолического шума всегда говорит в пользу порока. Труднее поддается распознаванию митральная болезнь (недостаточность клапана и стеноз отверстия) при осложнении мерцательной аритмией. Пресистолический шум, свойственный митральному стенозу, при мерцании предсердий исчезает; мезодиастолического шума может не быть; сохраняется только систолический шум у верхушки, который не только не противоречит диагнозу коронаросклеротического миокардоцирроза, но является почти обязательным его спутником (мышечная или артериосклеротическая недостаточность митрального клапана). Точкой опоры для диагноза является конфигурация сердца. При митральной болезни имеется так называемая митральная конфигурация сердца с преимущественным увеличением вправо (отчасти и влево при преобладании недостаточности клапана над сужением отверстия) и значительным выбуханием левого предсердия, особенно хорошо обнаруживаемым при рентгеноскопии в косом прложении. При коронароеклеротическом миокардоциррозе сердце имеет большей частью аортальную форму и увеличено преимущественно влево. Кроме того, можно пользоваться диагностическим признаком ex juvantibus: циркуляторные расстройства при митральной болезни легче уступают лечению наперстянкой, чем при миокардоциррозе.

Сифилис сердца дифференцируется без особого труда, так как он редко ограничивается только миокардом; чаще всего он поражает аорту и устье венечных артерий. Данные анамнеза или положительная реакция Вассермана и др., а также наличие невролюэса (синдром Бабинского) выясняют диагноз. В части случаев и здесь диагноз ставится ex juvantibus: после успешных результатов специфической (противосифилитической) терапии.



Метки: , ,