Диагностика и профилактика хронического нефрита



Диагноз хронического нефрита основывается главным образом на наличии гипертензии и гематурии; имеет также значение анамнестическое указание на перенесенный в прошлом острый нефрит. В отличие от острого нефрита характерна давность заболевания, малокровие, резистентный толчок и признаки почечной недостаточности. Как уже указывалось, разновидность хронического нефрита, протекающая с отеками, альбуминурией и т. д., напоминает несколько нефроз, но отличить ее от нефроза не представляет труда. Нужно лишь помнить, что нефроз является крайне редким заболеванием и хотя бы незначительное повышение кровяного давления (даже верхний уровень нормального давления) говорит против нефроза. В пользу хронического нефрита будет говорить и не столь высокий удельный вес мочи, как это наблюдается при нефрозе. Труднее отличить отечную форму хронического нефрита от амилоидно-липоидного нефроза; в пользу амилоидно-липоидного нефроза будет говорить наличие хронического нагноительного процесса в организме (например, остеомиелит, бронхоэктазия) или другого заболевания, играющего этиологическую роль в развитии амилоидоза (туберкулез, сифилис). В стадии почечной недостаточности иногда очень трудно отличить хронический нефрит от злокачественного нефросклероза; в пользу первого будет говорить перенесенный в прошлом острый нефрит, не столь высокое кровяное давление и менее выраженные изменения со стороны сердца.

Прогноз. Прогноз зависит главным образом от степени нарушения азотовыделительной функции почек, т. е. от степени почечной недостаточности. Поэтому темп нарастания почечной недостаточности является решающим для прогноза. Прогноз зависит и от состояния сердца, ибо при преимущественно гипертонических формах хронического нефрита сердечная недостаточность может привести к смерти больного до того, как развились уремические явления. Плохим прогностическим признаком является развитие ретинита, ибо вслед за развитием ретинита смерть наступает обычно не позднее чем через 1 – 1,5 года.

Лечение и профилактика. Лечение хронического нефрита различно в зависимости от клинической картины. Оно будет варьировать главным образом в зависимости от наличия отеков, сердечно-сосудистых изменений и от степени нарушения азотовыделительной функции почек. При наличии отеков, особенно если они большие, должно быть проведено строгое ограничение поваренной соли (от 2 до 3 г в сутки) и жидкости. Но, ограничивая прием жидкости, надо обратить серьезное внимание на способность почек выводить плотные составные части, ибо там, где она нарушена, ограничение жидкости противопоказано. Резкое ограничение хлоридов не следует проводить шаблонно на очень длительный срок. Показанием к этому ограничению являются большие отеки и стойкое, резко выраженное повышение кровяного давления; но и в этих случаях время от времени в течение 2 — 3 дней следует допустить дачу 4 — 5 г поваренной соли. При стойких отеках диуретического эффекта удается иногда добиться диатермией, применением хлористого кальция; дозировка диатермии и хлористого кальция та же, что при остром нефрите. При отсутствии отеков ограничение поваренной соли больше чем 4 — 6 г в сутки нецелесообразно. Шаблон здесь вреден потому, что ахлоридная диета, вызывая отвращение к пище, создает условия для общего ослабления организма; кроме того, резкое ограничение соли может привести даже к хлоропривной уремии. Сердечно-сосудистой системе больше всего угрожает опасность во время обострений хронических нефритов; при них часто оказывается необходимым назначать сердечные средства, лучше всего препараты наперстянки. К ним нужно прибегать при малейших признаках ослабления сердечной деятельности.

Наконец, нарушение концентрационной функции почек требует ограниченного введения с пищей белков. Пища нефритика должна в основном состоять углеводов, жиров, овощей и фруктов. Но в отношении белков очень часто длительно назначают малобелковую пищу даже во время первого периода, когда сохранены еще важнейшие функции почек. Нужно помнить, что строгое ограничение белков следует допустить только при отчетливом нарушении концентрационной функции почек. Во время первого периода хронического нефрита, который, как мы уже знаем, может быть очень длительным, нужно обязательно давать с пищей до 60 — 80 г белков. Достаточное количество белка (не менее 100 — 150 г) надо давать больным с отечной формой хронического нефрита, протекающего без азотемии. Даже и тогда, когда имеется нарушение концентрационной функции почек, если оно нерезко выражено, необходимо в первую очередь ограничить введение хлоридов, так как этим самым уменьшается нагрузка почек плотными составными частями, за счет чего может быть допущено введение белков. Поступать так можно, однако, тогда, когда еще нет уремических явлений, когда налицо явления только относительной недостаточности почек. В этом случае имеет значение введение достаточного количества жидкости (до 1 – 1,5 л), что облегчает выделение плотных составных частей, а следовательно, и продуктов белкового обмена.

Таким образом, в основе лечения больного хроническим нефритом лежит пищевой и питьевой режим, т. е. в отношении каждого больного каждый раз индивидуально следует выяснить, сколько можно дать с пищей белков, поваренной соли, сколько можно вводить жидкости; решение этих вопросов зависит главным образом от наличия отеков, их характера и от состояния выделительной функции почек. Следовательно, эти вопросы будут различно решаться даже у одного и того же больного в разные периоды заболевания.
Лечение больного во время уремии в отношений пищи и питья строится по тем же принципам, т. е. требуется максимальное ограничение белков, в отдельные дни даже полное выключение их из пищи, ограничение поваренной соли и достаточное введение жидкости. В начальные периоды уремии при условии удовлетворительной функции сердца можно даже большими количествами жидкости (за день 2 — 3 л), назначаемыми подряд несколько дней, добиться большего выделения шлаковых продуктов и тем самым облегчения уремических явлений. Количество принимаемой жидкости не должно быть меньше 1 – 1,5 л. Время от времени следует назначать овощные и фруктовые дни, так как этим вводится достаточно жидкости и ничтожное количество материалов, из которых образуются азотистые шлаки; кроме того, овощи и фрукты действуют ощелачивающе на ацидоз (уменьшают его).

Из других методов лечения уремии имеет значение кровопускание. При хроническом нефрите, особенно когда держится стойкое повышение кровяного давления и когда развились явления относительной недостаточности почек, необходимо прибегать к кровопусканиям по 300 — 500 см3, что обычно значительно улучшает состояние больных. Тем необходимее они при уремии, во время которой к ним приходится прибегать повторно, иногда раз в неделю, иногда еще чаще. Не следует думать, что хорошее действие кровопусканий стоит в связи с удалением из организма вместе с кровью некоторого количества токсических продуктов. Оно скорее всего связано с вымыванием из тканей части шлаков, что несколько улучшает условия межуточного обмена.

Наряду с кровопусканиями хорошее действие оказывают капельные клизмы из 5% раствора глюкозы до 2 л или повторные внутривенные вливания глюкозы (500 — 600 см3 5% раствора); повторные внутривенные вливания по 20 см3 гипертонического (40%) раствора глюкозы также уменьшают явления интоксикации. Наконец, часто приходится прибегать к сердечным и наркотикам. Самой лучшей профилактикой хронических нефритов является своевременное и рациональное лечение нефрита в его острой стадии. При этом нужно помнить, что острая стадия протекает часто незаметно, и больной остается на ногах. Поэтому большое значение имеет тщательное лечение больных со всяким, казалось бы, невинным поражением почек, развившимся в связи с инфекционным заболеванием. Большое значение имеет тщательное лечение того инфекционного очага, который явился исходным для острого нефрита. Об этом не следует забывать и тогда, когда имеются явления уже хронического нефрита, особенно если почечные изменения зашли не очень далеко. Своевременное удаление, например, пораженных миндалин, с которыми связан нефрит, может привести к значительному улучшению состояния больного и к приостановке дальнейшего прогрессирования почечного процесса. Оберегание больного от интеркуррентных инфекций, простуды имеет значение для благоприятного течения хронического нефрита.

Трудоспособность при хроническом нефрите различна в различных стадиях его. Неблагоприятной в смысле трудоспособности является отечная форма хронического нефрита; больные с отеками нуждаются большей частью в постельном режиме, но до наступления недостаточности почек они нередко хорошо поправляются в условиях теплого, сухого климата, например, у нас в Средней Азии, несколько хуже на Южном берегу Крыма. Больные, страдающие хроническим нефритом, протекающим без отеков, во время первой стадии, вне обострений, сохраняют полную трудоспособность при условиях, позволяющих выполнить правильный пищевой и питьевой режим и не сопровождающихся частым охлаждением организма. Трудоспособность нужно считать сниженной при относительной недостаточности и утерянной при абсолютной недостаточности почек. Во время относительной недостаточности, если не очень резко выражены сердечно-сосудистые явления, при рациональном лечении (проводимом под контролем диспансера) может еще быть использована остаточная трудоспособность больного на легкой, мало ответственной работе, не связанной с физическим трудом, так как в это время у больного отмечается мышечная слабость и большая утомляемость. Таким образом, правильное использование трудоспособности нефритика требует диспансерного обслуживания этих больных.



Метки: , , ,