Реакция больного сердечно-сосудистого аппарата на беременность



Что касается частоты клапанных поражений сердца среди беременных женщин, то, по данным Виней, на 5000 родов они встречаются лишь в 1,6% случаев; по статистике Эрлангенской клиники — в 1,76% случаев; по данным клиники Архангельского (Инденбаум) их 0,8%. Весьма сходные данные, получающиеся у большинства интернистов и акушеров-гинекологов, говорят в пользу тяжелого течения беременности при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия. По статистическим данным Каутского, в 41% случаев беременность при этом пороке самостоятельно прерывалась, и около 28% случаев заканчивались летально. Таким образом, почти в 70% случаев при митральном стенозе беременность протекает неблагополучно. Легко наступающее расстройство компенсации объясняется дальнейшей, иногда непосильной нагрузкой гипертрофированного правого желудочка в зависимости от затруднения внутригрудного кровообращения, особенно ухудшающегося при потугах. Расстройство компенсации наступает чаще во вторую половину беременности. Наибольшая нагрузка падает на сердце либо во время самых родов, либо в первые дни послеродового периода. В это время обычно и наступает летальный исход; иногда же больные умирают спустя несколько недель после родоразрешения. В этом отношении играет некоторую роль и степень клапанного поражения. Нужно иметь в виду, что под «влиянием увеличения массы крови появляется не имевшийся ранее диастолический шум; левое предсердно-желудочковое отверстие сделалось как бы функционально более узким. Яковлев, производя индивидуализированный отбор, т. е. учитывая полноту компенсации порока, возраст больной и пр., не видел плохих последствий при митральном стенозе, особенно если беременность и роды проводить с особой тщательностью.

Конечно, и здесь существует немало исключений, известных каждому врачу, когда женщины в финальных стадиях порока (мерцательная аритмия, кровохаркание) все еще благополучно рожали. В литературе описан случай, когда женщина с этим пороком к 53 годам имела 15 нормальных родов.

Недостаточность двустворчатого клапана. Нередко данный порок протекает совершенно бессимптомно, нисколько не ограничивая работоспособности, и сплошь и рядом обнаруживается лишь случайно.

Нужно иметь в виду, что функциональные систолические шумы, присущие беременности, тиреотоксикозу и анемии, иногда служат поводом для диагноза несуществующего порока.

Недостаточность двустворчатого клапана ревматической этиологии при полной компенсации и при отсутствии ясно выраженного стеноза отверстия не служит противопоказанием к беременности, которая может быть допущена и повторно.

Само собой разумеется, что и здесь нельзя дать общего правила, а должно соблюдать строгую индивидуализацию, особенно при решении вопроса о повторной беременности. В конце концов, состояние миокарда и степень токсикоза определяют возникновение сердечной недостаточности (декомпенсации); необходимо принять во внимание также возраст больной, длительность порока, развитие подкожно-жирового слоя и пр. Из функциональных проб наиболее показательной является «нагрузка» предыдущей беременностью: если при ней наблюдались признаки ослабления сердечной деятельности, нужно посоветовать воздержаться от зачатия. Следует придерживаться правила не дожидаться наступления декомпенсации и самое большее после второй беременности прибегать к мерам, предупреждающим беременность.

При митральной болезни поведение врача зависит от того, какой порок преобладает: если на первый план выступает симптоматология стеноза (синюха, значительная одышка, «ритм перепела», особенно же кровохаркание), беременность запрещается. При наличии лишь подозрения на стеноз (первый хлопающий тон у верхушки, рентгенограмма) и сохранения работоспособности беременность допустима. Все же следует воздержаться от повторного зачатия даже в том случае, если первые роды прошли вполне благополучно.

Аортальные пороки, предъявляющие повышенные требования почти исключительно к левому желудочку, который дает при этом мощную гипертрофию, обычно вполне устойчивы и допускают, пожалуй, большую свободу при решении, вопроса о повторности родов, чем даже недостаточность двустворчатого клапана. Однако здесь следует иметь в виду то существенное обстоятельство, что порой самые, казалось бы, незначительные признаки декомпенсации могут быстро развиться в грозную картину тяжелого упадка сердечной деятельности. При недостаточности клапанов аорты, в особенности при ее стенозе, нужно, следовательно, придерживаться правила не допускать последующей беременности, если во время предыдущей наблюдались хотя бы небольшие признаки расстройства кровообращения.

Врожденные пороки, опирающиеся по преимуществу на правую (более слабую) половину сердца, в большинстве случаев противопоказывают беременность, в особенности при ясно выраженной синюхе. Правда, нередко наблюдается благополучный исход беременности; Цинс, например, провел двое родов при незаращении боталлова протока.

Эндокардиты. При склонности эндокардического процесса к возвратам следует прибегнуть к стерилизации безотносительно к тому, сформировался ли порок или нет, так как во время беременности эндокардит часто приобретает неблагоприятное течение.

Совсем иная картина наблюдается при заболевании миокарда. Все авторы согласно свидетельствуют, что при миокардитах даже средней силы жизни беременной женщины угрожает серьезная опасность, вследствие чего безусловно показано оперативное вмешательство. Случаи клапанных поражений, которые оканчивались летально, по-видимому, имели дурное течение в связи с нераспознанной своевременно недостаточностью миокарда. Наличие недостаточности кровообращения, появление циркуляторных расстройств (одышка, отеки на ногах, припухание печени и пр.) должно считаться состоянием, несовместимым с беременностью, и служить показанием к стерилизации. И даже в тех случаях, когда со средней (обычной) нагрузкой сердечно-сосудистый аппарат справляется относительно легко и выходит за пределы аккомодации лишь при экстраординарных обстоятельствах (спорт, тяжелые нервные потрясения и пр.), т. е. при недостаточности первой степени, предупреждение беременности нужно считать вполне обоснованным мероприятием. Яковлев, однако, допускает беременность при нерезко обозначенных миокардиальных поражениях. С миокардоциррозом при симптомокомплексе стенокардии приходится иметь дело в акушерской практике в общем редко, но там, где это имеет место, беременность безусловно должна быть избегнута.

Заслуживает отдельного рассмотрения ожирение сердца, так как здесь тактика может оказаться совершенно отличной от отмеченной выше. Если речь идет об экзогенном ожирении (на почве избыточного питания), то соответствующим пищевым режимом и систематическими физическими упражнениями нередко удается добиться значительного общего и местного (эпикард) похудания и восстановления контрактильной способности сердечной мышцы. В основе эндогенной формы ожирения у женщины весьма часто лежит недостаточность функции яичников с наклонностью к бесплодию; в таких случаях проблема стерилизации отпадает.

Делая общую сводку поведения акушера при миокардиальной недостаточности, нужно со всей определенностью подчеркнуть, что функциональный диагноз представляет в этом случае немало затруднений; облегчает диагноз электрокардиографический анализ, дающий возможность измерять продолжительность систолы и обнаруживающий своеобразные отклонения от нормы зубца Т и отрезка S-T при процессах в миокарде.

Артериосклероз (атеросклероз). Ввиду того что в достаточно развитом виде артериосклероз (атеросклероз) проявляется лишь в климактерическом периоде, с ним практически не приходится считаться при установлении показаний к стерилизации, кроме сравнительно редких случаев раннего его проявления. Коронаросклероз даже с нерезко выраженными стенокардитическими симптомами у беременной служит поводом к оперативному вмешательству.

Развитые аневризмы аорты несовместимы с беременностью: иногда наблюдался разрыв аневризмы во время родов.

В общем, по данным клиники Архангельского, у женщин, страдающих органическим поражением сердца и бывших под наблюдением, в 9,6% беременность была прервана по медицинским показаниям. Хорошо поставленное наблюдение над беременными женщинами в консультациях снижает процент преждевременных родов. Предсказание во многом зависит от правильной работы женских консультаций, умелого проведения родов и тщательного ухода в послеродовом периоде. Кормление ребенка грудью переносится вполне хорошо и отменяется только при тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.



Метки: , , ,