Tag Archives: Диагностика


Болезни желчного пузыря, Гастроэнтерология

Функциональная холецистопатия (дискинезия)

Многие врачи злоупотребляют диагнозом "холецистит" и часто ставят его в тех случаях, когда нет воспалительных изменений в стенке пузыря, а имеется лишь функциональная холецистопатия, т. е. вегетативно-нервное двигательное расстройство желчного пузыря (функциональная дискинезия). Трудно сказать, насколько часто встречаются подобные дискинезы, но если из группы хронических холециститов исключить те, которые развиваются при желчнокаменной болезни, то среди остальных заболеваний желчного пузыря, диагностируемых как хронический холецистит, значительная часть, если не большинство, будет относиться к функциональным холецистопатиям.

Этиология и патогенез. В основе холецистопатий лежит функциональная неустойчивость (дистопия) вегетативной нервной системы. Экспериментальные и клинические наблюдения выявили, что вегетативная нервная система оказывает большое влияние на опорожнение желчного пузыря и общего желчного протока. В выделении желчи в кишечник, помимо сфинктера Одди, большую роль играет специальный сфинктер, заложенный в шейке пузыря (сфинктер Люткенса), регулирующий поступление желчи в пузырь и обратное выделение из пузыря. Нормальное сокращение желчного пузыря, происходящее под влиянием нервного или гуморального раздражения, сопровождается расслаблением сфинктера Одди. При нарушениях нервной регуляции (например, при усиленном раздражении блуждающего нерва) наступает усиленное сокращение желчного пузыря, но одновременно под влиянием того же раздражения наступает спастическое сокращение сфинктера Одди; таким образом, вместо содружественной функции желчного пузыря и сфинктера Одди получится дискинез, следствием которого является застой желчи в желчном пузыре и желчном протоке.

Иннервация сфинктера Одди сложна. Циркулярные мышцы верхнего и нижнего отрезков сфинктера Одди различно реагируют на нервные импульсы: например, усиленное раздражение симпатического нерва вызывает спазм нижележащего отдела, расположенного в самом устье протока, и, наоборот, расслабление вышележащего отрезка.

Клиника. Функциональные холецистопатии наблюдаются преимущественно у женщин астенической конституции, с энтероптозом.

Основная жалоба сводится к нерезким, тупым болям в правом подреберье. Боли носят либо постоянный, либо периодический характер; иногда интенсивность их меняется в течение дня. Иной раз боли приобретают характер схваток или типичного приступа печеночной колики с соответствующей иррадиацией, рвотой и т. д. В этих случаях больные должны быть тщательно обследованы на наличие холецистита.

Вопрос о холецистите возникает во всех случаях функциональной холецистопатии; решить этот вопрос не всегда легко. Во всяком случае, необходимо иметь в виду, что диагноз здесь не решается на основании незначительных субфебрильных повышений температуры, ибо субфебрилитет сам по себе может быть связан с дистонией вегетативной нервной системы. Черногубов утверждает, что субфебрилитет является постоянным симптомом функциональной холецистопатии и что основной особенностью субфебрилитета является его резистентность по отношению к приему пирамидона.

Через мягкие брюшные покровы печень прощупывается, особенно при глубоком вдохе; иногда вся печень слегка болезненна при пальпации, чаще чувствительность ее ограничена областью, соответствующей расположению желчного пузыря; иногда прощупывается желчный пузырь в виде яйцевидной формы эластического тела, выходящего чуть ниже края печени.

Большое значение для диагноза имеют результаты дуоденального зондирования. Характерно своеобразие пузырного рефлекса: иногда приходится перепробовать все употребляемые раздражители, чтобы получить пузырную желчь, а иной раз она выделяется спонтанно до применения какого-нибудь раздражителя, возможно, под влиянием рефлекторного раздражения оливой зонда. В большинстве случаев при известной настойчивости удается все же получить пузырную желчь (порцию В), очень концентрированную, дегтеобразную и часто в большом количестве; она содержит много билирубина (в 2–3 раза больше, чем в норме: 50–75 мг% вместо 25 мг% в норме) и холестерина; микроскопия осадка не обнаруживает лейкоцитов; посев желчи стерилен. Увеличенная концентрация желчи свидетельствует о ее застойном характере, капризность рефлексов–о вегетативно-нервных нарушениях, а стерильность желчи (порции В) и отсутствие лейкоцитов–об отсутствии воспалительных изменений в стенке пузыря. Труднее исключить органическое поражение желчного пузыря в том случаев, если не удалось вызвать пузырный рефлекс, ибо это может указывать и на закупорку пузырного протока. Холецистография после применения контрастного вещества (тетрагноста) дает часто большую тень пузыря и, таким образом, исключает предположение о закупорке пузырного протока. Обычно рентгеновское обследование не отмечает спаек желчного пузыря с соседними органами (особенно с двенадцатиперстной кишкой); это имеет большое значение для диагноза, так как при хронических холециститах нередко обнаруживаются признаки перихолецистита в виде сращений желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой.

У больных, страдающих функциональной холецистопатией, обнаруживаются обычно более или менее выраженные признаки дистонии вегетативной нервной системы в виде повышенной нервной возбудимости, потливости (влажных рук), тремора рук, блеска глаз, сердцебиений, быстрой утомляемости и т. д. На почве той же вегетативно-нервной дискинезии больные часто страдают запорами, болями в животе (аппендикулярной коликой, кишечной коликой типа colica mucosa); весьма часто у них можно обнаружить рубец в правой подвздошной области в результате произведенной аппендэктомии.

Течение болезни очень упорно и монотонно, если не присоединится осложнение в виде местного воспалительного процесса, е. в виде холецистита; дискинезии вместе с холециститом могут повести к желчнокаменной болезни, особенно у людей гиперстенической конституции с высоким уровнем холестеринемии.

Диагноз. Хотя функциональная холецистопатия встречается часто, все же не следует злоупотреблять этим диагнозом; при описанных выше признаках, характерных для данного заболевания, диагноз может быть поставлен только после тщательного обследования, исключающего органическое поражение желчного пузыря; особенно важно повторное дуоденальное зондирование.

Лечение. Лечение должно в первую очередь преследовать задачу улучшения функции вегетативной нервной системы. Следует применить гидротерапию (общие тепловые ванны с укутыванием, теплые души), электротерапию в виде, например, ионогальванизации кальцием по Щербаку, и местно диатермию на область правого подреберья. Сугубое внимание нужно обратить на функцию кишечника; при наличии запоров в диету необходимо включать побольше продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, черный хлеб, гречневая каша); не следует исключать мяса, масла, ибо мясо и масло имеют значение не только как высококалорийные вещества, но и как активные раздражители. Для желчного пузыря очень важно регулярное питание, так как большие перерывы в приемах пищи поддерживают застой желчи. Хорошие результаты дают антиспастические средства, например, атропин с папаверином:
Rp, Atropini sulfuric. 0,015
Papaverini hydrochlorici 0,6
Extr. et pulv. rad. Valerianae q. s. ut f. pil. N. 30
DS. По 1 пилюле 3 раза в день перед едой
Иногда приходится прибегать к nervina (бромиды, валериана).


Онкология

Первичный рак печени

В печени часто развиваются вторичные раковые опухоли, т. е. метастазы из опухолей других органов (чаще всего желудка, легких); первичный рак печени встречается очень редко. Люди молодого возраста (до 30 лет) заболевают первичным раком печени (Carcinoma hepat1s primaria) относительно чаще, чем раком другого внутреннего органа. Некоторая часть первичных раков печени развивается в цирротической печени.

Различают две формы рака: массивный и узловой рак.

При массивном раке наступает резкое увеличение печени, нижний край ее доходит до лобка; печень очень плотна, хрящевой (<<каменной>>) консистенции>> поверхность ее гладкая, не болезненна. Поражение печени массивным раком протекает без асцита и без желтухи. Селезенка не увеличена. Удается проследить быстрый рост опухоли в течение короткого времени. Метастазов в другие органы обычно не бывает. Быстро нарастает кахексия.

При узловой форме рака печень деформирована, бугриста. Часто больные жалуются на боли, связанные, по-видимому, с перигепатитом. Часто отмечается асцит и желтуха, что обусловлено сдавлением опухолью венозных сосудов и желчных путей.

Лечение–симптоматическое.


Эхинококкоз

Прогнозирование течения эхинококковой болезни

Диагноз основывается на изменениях печени, эозинофилии и реакции Каццони. Эозинофилия достигает обычно 5 — 10%, увеличиваясь в отдельных случаях до 50%. При нагноении кисты или при известковании ее эозинофилия исчезает. Эозинофилия не наблюдается также у ослабленных больных. Положительная реакция Каццони получается не менее чем в 90% случаев; принцип и техника этой реакции описаны были раньше. Клиническая картина, наблюдаемая в момент прорыва, в частности, развитие крапивницы, облегчает распознавание. При нагноении эхинококков диагноз может оказаться затруднительным; нужно всегда помнить о нагноившемся эхинококке, если внезапно развивается гнойный плеврит или гнойный перитонит. При внезапном выделении гноя через бронхи необходимо всегда тщательно исследовать гной под микроскопом на предмет обнаружения крючьев и обрывков хитиновой оболочки.

Прогноз. Самоизлечение наступает крайне редко и на него нельзя рассчитывать. Прогноз всегда серьезен; нагноение эхинококка его ухудшает. При прорыве нагноившегося эхинококка прогноз становится почти безнадежным.

Лечение только хирургическое.

Профилактика. Так как заражение происходит наиболее часто от контакта с собаками, то необходимо пропагандировать меры личной профилактики, сформулированные Скрябиным следующим образом: 1) не целовать собак, 2) не брать в постель собак, 3) не кормить собак из общей посуды, 4) не допускать собак в помещение, где хранятся съестные припасы, 5) не позволять детям играть с собакой, 6) охранять съестные припасы от облизывания и обнюхивания собакой, 7) перед каждым приемом пищи обязательно мыть руки».

2. Клиника альвеолярного эхинококка. Болезнь тянется годами. Больной обычно обращается к врачу в позднем периоде болезни, когда отмечается значительное истощение, сильная желтуха, увеличение печени и селезенки. Особенно характерно изменение печени: она очень велика (нижний край ее нередко доходит до уровня пупка), плотна, имеет почти хрящевую консистенцию; поверхность ее неровна, край неровный и истонченный. Поражение печени альвеолярным эхинококком в отличие от поражения однокамерным (гидатидозным) протекает безболезненно и почти никогда не дает перфорации; здесь с гораздо меньшим постоянством наблюдается эозинофилия и положительная реакция Каццони. Клиническое течение напоминает течение злокачественного новообразования; в отличие от последнего альвеолярный эхинококк поражает людей в молодом возрасте и сопровождается увеличением селезенки. Больные умирают в связи с кахексией и длительной желтухой.
Лечение ограничивается лишь симптоматическими средствами.


Абсцесс

Распознавание абсцесса печени

Распознавание нетрудно, если абсцесс развивается во время острого периода дизентерии или непосредственно вслед за ним. Диагноз затруднителен в латентно протекающих случаях. При наличии амебной дизентерии в анамнезе (даже более отдаленном) надо думать об абсцессе печени, хотя бы клиническая картина ограничивалась такими симптомами, как небольшие боли в правом подреберьи, небольшое увеличение печени и субфебрильная температура.

Прогноз тяжелый при остром и бурном течении заболевания и более благоприятный при подостром течении, особенно если своевременно начата специфическая противоамебная химиотерапия. В далеко зашедших случаях и при прорыве абсцесса в соседние органы прогноз плохой. Смерть наступает приблизительно в 10% случаев.
Лечение и профилактика. Когда абсцесс уже развился, нужно провести курс лечения эметином (10% раствор солянокислого эметина по 0,5 — 1 см3 ежедневно в течение 10 — 15 дней); лечение это содействует инкапсуляции гнойника и уменьшению общих явлений интоксикации. После инкапсуляции гнойник должен быть вскрыт хирургическим путем.

Основная профилактика совпадает с профилактикой амебной дизентерии. Правильное раннее химиотерапевтическое лечение амебной дизентерии эметином или карбарсоном резко уменьшает количество абсцессов печени.

2. Клиника неамебных абсцессов печени. Множественные мелкие абсцессы печени, обусловленные септикопиемией, вызывают мало изменений. Лишь в отдельных случаях развивается желтуха. Печень увеличена, но этот признак мало показателен, потому что септикопиемия и сама по себе вызывает увеличение печени.

При гнойном холецистите и холангите абсцессы печени развиваются часто, в особенности если не было своевременного хирургического лечения. Такие абсцессы мало вносят нового в клиническую картину, и без того тяжелую, разве только еще больше усиливаются общие явления гнойной инфекции и боли в области печени.

Абсцессы печени, являющиеся осложнением гнойного аппендицита или другого нагноительного процесса в органах брюшной полости, могут протекать в виде солитарного гнойника или множественных гнойников. При этих абсцессах отмечаются общие симптомы гнойной инфекции: лихорадка, ознобы, поты, лейкоцитоз ит. д.; из местных симптомов отмечаются боли в правом подреберьи ,увеличение печени, иногда желтушность склер.

Хирургическое лечение может иногда помочь только при абсцессах третьего типа.

При абсцессах первого, а также второго типа лечение только симптоматическое.


Абсцесс

Абсцесс печени (Abscessus hepatis)

Наиболее частой причиной заболевания является амебная дизентерия (амебные абсцессы). Амебы заносятся в печень из кишечника по воротной вене, в отдельных случаях — по лимфатическим путям. Кровеносные сосуды печени тромбозируются амебами, что ведет к развитию некроза печеночной ткани. Возможно, что формирование абсцесса происходит под влиянием вторичной гноеродной инфекции; во всяком случае в гною почти всегда обнаруживается большое количество стрептококков, стафилококков, кишечная палочка и т. д. Амебные абсцессы встречаются в Средней Азии и Закавказье, т. е. там, где отмечается наличие амебиаза.

Неамебные абсцессы печени имеют троякое происхождение: они могут быть связаны с общей септикопиемией (например, послеродовой), с гнойным холециститом и холангитом или с местным нагноительным процессом в каком-нибудь органе брюшной полости (чаще в аппендиксе). Возбудителями являются стрептококки, кишечная палочка, в редких случаях proteus vulgaris и анаэробы.

Патологическая анатомия. Амебные абсцессы приблизительно в 50% случаев бывают солитарные; они локализуются обычно в глубине печеночной ткани, ближе к куполу и чаще в правой доле. Абсцесс может иметь небольшие размеры, но нередко достигает размеров головы ребенка, занимая целую долю печени. Гной имеет красновато-бурый цвет вследствие геморрагий или же зеленовато-желтый вследствие примеси желчи. С течением времени гнойник инкапсулируется; вокруг него отмечается более или менее выраженная воспалительная инфильтрация, а в более отдаленных участках ткань печени сохраняет свою обычную структуру.

Неамебные абсцессы, обусловленные септикопиемией, имеют незначительные размеры и рассеяны по всей печени; абсцессы, связанные с гнойным холециститом и холангитом, также большей частью множественные; абсцессы, обусловленные гнойным аппендицитом, могут иметь характер солитарных гнойников.

1. Клиника амебного абсцесса печени. Заболевание может начаться во время амебной дизентерии, непосредственно после нее или же спустя несколько времени, а иногда даже несколько лет после перенесенной дизентерии.

Больные лихорадят с повторными ознобами; высокая температура носит интермиттирующий или ремиттирующий характер, иногда же имеет характер постоянной лихорадки (febris continua). Общее состояние тяжелое. Язык обложен, сух; аппетит плохой или отсутствует; иногда наблюдается кровавый понос, что указывает на незакончившуюся дизентерию. Пульс учащен. Нередко отмечается сухой кашель. Больные жалуются на боли в правом подреберье; боли отдают в правую лопатку или в подложечную область или никуда не иррадиируют. Они усиливаются при кашле, поэтому больные во время кашля придерживают рукой нижнюю половину грудной клетки и правое подреберье.
Печень увеличена, преимущественно правая ее доля; консистенция ее обычная, край не изменен, поверхность гладкая; иногда поверхность печени выбухает в одном месте, где может даже наступить размягчение (зыбление). Пальпация печени болезненна иногда настолько, что больной всячески противится пальпаторному обследованию; постукивание по печени и по нижним ребрам спереди также болезненно. Необходимо обратить внимание на то, что часто куполообразно приподнята верхняя граница печени, что может симулировать правосторонний плеврит, а еще больше — поддиафрагмальный абсцесс.

Функция печени большей частью мало нарушена; поэтому уробилинурия мало выражена, а желтухи либо вовсе нет, либо имеется лишь небольшая желтушность склер. В отдельных случаях может развиться довольно интенсивная механическая желтуха, связанная со сдавлением желчных путей большим абсцессом.

Селезенка не увеличена. Со стороны крови отмечается более или менее выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

Течение болезни может быть острое, подострое и хроническое. Острый абсцесс течет бурно при тяжелой клинической картине, напоминающей септикопиемию; он может закончиться смертью через несколько дней или принять характер подострого заболевания. При подостром течении общие явления инфекции и интоксикации мало выражены. Инкапсуляция гнойника приводит к хроническому течению. Иногда заболевание течет с самого начала вяло, с субфебрильной температурой, незначительными болями в правом подреберье, небольшим увеличением печени.

Может наступить прорыв абсцесса, что вызывает резкое ухудшение состояния больного. Чаще абсцесс прорывается в легкие, плевру, вызывая образование легочного гнойника или гнойного плеврита; исследование плеврального гноя может выявить примесь желчи, определяющей природу гнойника. Абсцесс может из печени перфорироваться в брюшную полость или в какой-нибудь из брюшных органов; в первом случае развивается диффузный или осумкованный перитонит, во втором случае гной может попасть в желудок или кишку и выделиться наружу или рвотой, или при отправлениях кишечника.


Болезни желудка, Сифилис

Сифилис желудка (Gastrolues)

Сифилис желудка встречается сравнительно нечасто. Он проявляется в следующих формах.

Сифилитический гастрит. По-видимому, он встречается во всех стадиях сифилиса. Вследствие очагового расположения воспалительного процесса при сифилисе слизистая оболочка может принять зернистый вид (gastritis granulosa).

Секреция почти всегда понижена; она может восстановиться после специфической терапии. При отсутствии надлежащего лечения могут развиться изъязвления слизистой оболочки с последующим образованием рубцовой ткани.

Сифилитическая язва значительных размеров, обычно множественная (до 10 и больше), возникает на почве распадающейся гуммы, которая растет из подслизистой оболочки желудка по направлению к слизистой. Сифилитический эндартериит и эндофлебит обусловливают значительную кровоточивость, необычную для простой пептической язвы. Клиническая картина сифилитической язвы отличается своей атипичностью: сюда относятся и множественность язв, и особая их кровоточивость, и подавленность секреции, и очень непрочные результаты от противоязвенной диеты. Наоборот, специфическая терапия быстро ведет к исчезновению всех болезненных симптомов, крайние степени обезображивания желудка (многополостный желудок и др.) также характерны: они развиваются при не леченных специфически или недостаточно и поздно леченных гуммозных изменениях в желудке.

Псевдокарциномой желудка были названы большие гуммы, дающие, как и другие опухоли, дефект наполнения на рентгеновском экране. Почти постоянно находимая при этом пониженная секреция наводит на мысль о раке. Однако следующие признаки до некоторой степени говорят против рака (и за сифилис): более высокое расположение опухоли, разлитая инфильтрация стенок желудка (угасание перистальтики при рентгенологическом исследовании), главным образом сравнительно хорошее общее состояние при большом дефекте наполнения. Само собой разумеется, что сифилис в анамнезе или ясные серологические реакции (реакция Вассермана и др.), а также проявления висцерального сифилиса в других местах (аневризма аорты, невролюэс и т.д.) подкрепляют диагноз. Однако и при этом нужно иметь в виду, что сифилитик может заболеть раком. Поэтому при отсутствии ясного эффекта от противосифилитического лечения (биохинол, сальварсан) нужно безотлагательно передавать больного хирургу.

Исходами нелеченного гастролюэса являются обезображивающие перигастриты (ведущие к спайкам с соседними органами), сужение привратника с соответствующей клинической картиной, разлитое сморщивание желудка (linitis plastica) и многополостный желудок. Эти состояния обычно не поддаются специфической терапии и в части случаев требуют хирургического вмешательства.
Наконец, следует упомянуть о желудочных расстройствах при сифилисе нервной системы (сухотке спинного мозга и поражении вегетативной нервной системы). Это так называемые гастрические кризы табетиков (crises gastriques tabetiques). О них мы упоминаем и при язвенной болезни, и при неврозах желудка. Двигательные кризы характеризуются неукротимой рвотой, которая обычно внезапно возникает, держится несколько дней и даже недель и так же внезапно оканчивается. Рвотные массы обычно кислой реакции — секреторный криз; при длительной рвоте натощак примешивается желчь (горький вкус, зеленовато-желтый оттенок рвотных масс). К двигательному кризу может присоединиться или возникнуть самостоятельно болевой криз: припадки сильнейших болей в подложечной области. Больной при длительном кризе истощается, но быстро возвращает свой вес, как только прекращаются боли и рвота. Лечение табетических кризов вполне совпадает с лечением невролюэса. В основном это специфическая терапия. При двигательных кризах, ввиду перевозбуждения блуждающего нерва, оказывается полезным применение атропина или адреналина внутрь и подкожно (по 0,001, 1 — 2 раза в день). Болевые кризы нередко вызывают необходимость назначения морфина или омнопона (2 раза в день по 0,01 — 0,02).


Болезни желудка, Онкология

Идентификация рака желудка

Диагноз в первом периоде заболевания представляет большие трудности. Различные биологические пробы (реакции Ботело, Дэвиса, Роффо и др.), предложенные для раннего распознавания рака, не оправдали себя. Имеет значение определение митогенетического излучения (лучи Гурвича) крови: оно отсутствует у раковых больных. Ранняя диагностика, обеспечивающая своевременное хирургическое вмешательство, возможна в настоящее время лишь при синтетической оценке всей клинической картины. Систематическое исследование секреции желудка, многократные пробы на скрытые кровотечения в кале, повторные рентгеноскопии; тщательное наблюдение за общим состоянием больного и кроветворением могут обеспечить раннюю диагностику рака желудка. Особенно важно сопоставление прогрессивного угасания секреции, упадка сил и кроветворения с «необоснованными» диспептическими явлениями и положительной реакцией на кровь в кале (конечно, с соблюдением правила: двухдневное воздержание от мяса и рыбы). Что касается рентгенологических данных, то известны случаи нахождения дефекта наполнения (с последующим обнаружением рака на операции) у субъектов, не предъявлявших никаких жалоб — ни общих, ни диспептических — и подвергшихся обследованию лишь в интересах научно-исследовательской работы в контрольной группе здоровых (в отношении желудка). С другой стороны, при наличии многочисленных метастазов рентгенологическое исследование иногда давало отрицательный результат, а на секции находили рак желудка.

Рентгенокимография облегчает раннее распознавание рака. В подозрительных случаях необходима пробная лапаротомия (laparotomia provisoria). Топическая диагностика (местоположения) рака желудка, помимо рентгенологических данных, облегчается следующими признаками. Раки, располагающиеся в области кардии, протекают с.самого начала при явлениях угасания секреции желудка, сопровождаются часто слюнотечением (пищеводно-слюнный рефлекс) и дисфагией (затруднение Глотания). Рано появляется гнилостный запах изо рта. Опухоли кардии прощупываются (в левом подреберье) только тогда, когда они достигают очень большой величины. Раки выходной части желудка сравнительно легко прощупываются, узнаются по значительной подвижности их (при дыхании и активном смещении ощупыванием), кислотность и секреция долго сохраняют нормальную высоту. При сужении пилорического канала развиваются явления расширения желудка и застоя в нем пищевых масс. Раки малой кривизны не имеют особых, характерных для них признаков.

При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду некоторые нижеперечисленные болезни.

На мысль о раке желудка может навести любое хроническое заболевание, протекающее с общими явлениями истощения и упадка сил: злокачественное (бирмеровское) малокровие, лейкемия, даже легочный туберкулез. Туберкулез исключается на основании объективных данных со стороны легких. Лейкемия дает в огромном большинстве случаев количественные и качественные изменения в составе белой крови. Что касается бирмеровской анемии, то злокачественность течения и почти постоянно сопровождающая ее ахилия могут представить известные трудности для дифференциального распознавания. Исследование крови также не всегда решает диагноз. Правда, почти во всех случаях при раке имеется гипохромная анемия, а при бирмеровском малокровии наблюдается гиперхромия (цветной показатель выше единицы или около единицы при большой убыли красных кровяных телец), а также и другие гематологические признаки: мегалобластоз, мегалоцитоз и пр. Однако это правилео имеет исключения. Описаны случаи рака с гематологической картиной бирмеровского малокровия. В свою очередь злокачественное малокровие при существующей ахилии может некоторое время протекать при невысоком цветном показателе (не ниже 0,7 — 0,6). Повторное гематологическое исследование обычно все же решает вопрос. В некоторых случаях только ясный лечебный эффект от сырой печени (и соответствующих препаратов) склоняет диагноз в пользу бирмеровского малокровия (diagnosis eх juvantibus).

Злокачественный характер опухоли устанавливается на основании общего состояния больного и данных рентгенологического и лабораторного исследования. Доброкачественные опухоли и туберкулез желудка встречаются в общем очень редко и почти не имеют практического значения. Необходимо помнить о возможности гуммы, тем более что гуммозный сифилис желудка чаще протекает при низкой кислотности желудочного сока и даже при ахилии. Сифилис в анамнезе, соответствующие реакции в крови (реакции Вассермана, Кана, Закс-Георги), спинномозговой жидкости и сифилитические поражения других органов (сердечно-сосудистого аппарата, нервной системы) в общем решают вопрос. Конечно, сифилитик может заболеть и раком. Точкой опоры для диагноза в пользу сифилитической опухоли может служить расхождение между общим сравнительно благополучным состоянием больного и степенью развития новообразования. Иногда приходится прибегнуть к специфической терапии (ртуть, висмут, миарсенол, йод), которая при сифилитической природе опухоли (при гумме) приведет к ее исчезновению и нередко также к восстановлению секреторной функции желудка (diagnosis ex juvantibus).

Наибольшее практическое значение имеет дифференциальный диагноз в отношении хронического гастрита и язвы желудка. Что касается простой (неосложненной) язвы, то она сравнительно легко дифференцируется от рака на основании повышенной или нормальной кислотности желудочного сока, симптоматики и периодичности, волнообразного течения болезни. Наоборот, раковое перерождение язвы представляет большие трудности для диагноза. Еще труднее определить, когда хронический антацидный гастрит переходит в рак. Точкой опоры для дифференциального диагноза могут служить следующие данные. Для хронического гастрита характерна длительность течения, прерываемого вспышками обострения, относительно сохраненный аппетит, удовлетворительный общий вид, нерезкий упадок веса и сравнительно неплохая активность больного. При раке угасание аппетита, даже отвращение к еде (особенно мясной), исхудание и утрата активности наступают довольно быстро и как бы совершенно необоснованно. Рентгенокимография иногда укрепляет диагноз. При таком симптомокомплексе нужно смело идти на пробную лапаротомию, если отвергнута другая локализация рака – в предстательной железе, прямой кишке, женских половых органах и пр.).


Болезни желудка, Онкология

Клиническое течение развития раковой опухоли в желудке

К сожалению, в распоряжении клиники нет достаточного количества признаков, на основании которых можно было бы предположить начало формирования раковой опухоли в желудке. Только общее состояние организма (слабость, легкая утомляемость, непонятное снижение трудоспособности) иногда является первым, единственным и притом довольно неопределенным симптомом развивающегся злокачественного заболевания. Эта непонятность, необычность для данного субъекта болезненных проявлений присуща и дальнейшему развитию рака желудка. Больной теряет аппетит, причем нередко развивается отвращение к мясу. Появляющиеся диспептические расстройства также часто не находят своего объяснения в каком-либо нарушении правил питания. Отрыжка порой носит противный, гнилостный привкус. Тошнота обычно заканчивается рвотой, которая также иногда пахнет падалью и имеет вид кофейной гущи от примеси измененной крови. Кровавая рвота и черный стул наблюдаются, но сравнительно не часто. Боль в подложечной области появляется поздно (примерно через полгода после появления подозрительных признаков заболевания) и редко достигает большой степени. Только при множественных метастазах она становится мучительной.

При осмотре рано обнаруживается бледность кожи с желтоватым оттенком. Язык вначале совершенно чист. Позже, при развитии гастрита, язык покрывается серым налетом. Развитие опухоли иногда можно увидеть в положении больного стоя, если при этом больному предложить глубоко дышать: опухоль вместе с желудком совершает дыхательные экскурсии. Легче обнаружить опухоль при пальпации. Ощупывание производится как в положении больного стоя, так и в лежачем положении. Легче прощупываются плотные раки (скирр), иногда в виде продолговатого, круглого или бугристого тяжа.

Стражеско приводит ряд признаков, позволяющих при пальпации отличить рак желудка от опухоли прилежащих органов. Для опухоли желудка характерно, что она обычно подвижна при дыхании (если она не сращена с окружающими органами), смещается и при ощупывании уходит из-под пальцев при раздувании желудка и наполнении его водой. Желудок определяется по шуму плеска. Опухоль левой доли печени при раздуваний желудка поднимается вместе с печенью кверху. Опухоль поджелудочной железы неподвижна, часто очень болезненна. Опухоли поперечной ободочной кишки имеют цилиндрическую форму. Кишка часто урчит при ощупывании.

Очень важно произвести тщательное ощупывание области пупочного кольца и надключичного пространства слева, главным образом треугольника между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы (где располагается так называемая вирховская железа). Нахождение в указанных местах плотных образований говорит в пользу метастазов раковой опухоли. Местастазы в брюшину и перипортальные железы приводят к появлению асцита, который лучше всего определяется тихой перкуссией в различных положениях больного. Ясная флюктуация при поколачивании по боковым поверхностям живота в положении стоя указывает на значительное скопление жидкости в полости брюшины.

Исследование желудочного содержимого. При выкачивании натощак иногда добывается жидкость шоколадного цвета (кровь) с гнилостным запахом, в которой при микроскопировании находят гной, изредка обрывки опухоли, эритроциты, довольно часто палочки Опплер-Боаса. При химическом исследовании нередко обнаруживается молочная кислота, которая, по Богомольцу, является не молочной кислотой брожения, а мясо-молочной кислотой. При стенозе привратника желудочное содержимое богато остатками пищи. Отсутствует не только свободная соляная кислота, но часто также пепсин и сычужный фермент (achylia gastriса). В этих случаях нередко даже после инъекции гистамина секреция не обнаруживается (органическая ахилия). Однако в части случаев рака желудка (приблизительно в 3/4 случаев) кислотность желудочного содержимого оказывается сохраненной, изредка даже повышенной (глав-ным образом при раках, возникших на почве пептической язвы желудка).

Рентгенологическое исследование почти всегда приводит к правильному диагнозу в случаях достаточно развитой опухоли. Патогномоничным (определяющим диагноз) симптомом является дефект наполнения. Опухоль, растущая внутрь желудка, при наполнении его контрастной массой оказывается участком, не заполненным бариевой кашей. Следовательно, на рентгеновском экране опухоль представляется в виде светлых вырезок различной конфигурации, вдающихся в основное темное поле от контрастной массы. Таким образом, можно говорить о приросте ткани и убыли (дефекте) тени. При язве, проникающей в подслизистую оболочку, имеются обратные отношения. В отличие от воспалительных новообразований и доброкачественных опухолей, дающих дефект наполнения с ровными, гладкими краями, раки, склонные к распаду, имеют зазубренный, изрезанный край. Нахождение опухоли, особенно в стадии ее распада, указывает на далеко зашедший процесс. Гораздо важнее было бы уловить начальные фазы роста опухоли. Этой цели могут служить наблюдения над ходом перистальтической волны, которая угасает в том участке желудка, где формируется опухоль, еще не выросшая в просвет желудка и не дающая поэтому дефекта наполнения. Рентгенокимография в этом отношении представляет более четкие и объективные данные. Гастроскопия (при всей сложности этой методики) не обеспечивает раннего диагноза рака желудка.

Течение болезни не всегда одинаково, но чаще сводится к следующему. Со стороны кишечника вначале бывают запоры, которые позже могут перейти в поносы (ахилические поносы). Силы больного продолжают падать. Кожа приобретает восковой оттенок. Тонус мышц крайне понижен. Больной худеет. Развивается картина раковой кахексии. Понижение биотонуса иногда довольно рано сказывается на особом потускнении, утрате звучности голоса (vox cancrosa). Больной становится малоподвижным, понемногу утрачивает интерес ко всему окружающему, целиком будучи поглощен своими ощущениями, которые он высказывает стереотипно, без эмоций. У некоторых больных появляются преходящие отеки на ногах (oedema fugax). Нарушение терморегуляции сказывается в появлении лихорадки неопределенного типа, которая может улавливаться задолго до прочно установленного диагноза рака (fievre precancereuse французских авторов). Наличие лихорадки указывает на распад опухоли и поступление продуктов распада в общую циркуляцию. Кроветворение нарушено почти всегда и притом нередко уже задолго до обнаружения объективных симптомов со стороны желудка. Обычно развивается гипохромная анемия (со значительной убылью гемоглобина, с нейтрофильным лейкоцитозом и ускорением реакции оседания эритроцитов); в очень редких случаях наблюдалась и гиперхромная анемия.

Некоторые авторы (Лурия) делят все заболевание на три периода: 1) скрытый период, 2) период обнаруженной опухоли и 3) период развития метастазов. Это деление, конечно, условно, так как в значительной степени зависит от диагностической техники, локализации первичной опухоли и ее метастазов, а также от индивидуальной оценки всей симптоматологии болезненного состояния больного. Некоторым ракам свойственно более длительное и доброкачественное течение; это относится главным образом к скиррам. Рак кардиальной части обычно долго не распознается и медленно развивается. У молодых субъектов раковый процесс нередко развивается довольна остро с многочисленными метастазами. Почти всегда отмечаются периоды некоторого улучшения, возбуждающего обманчивые, надежды. Эти ремиссии прежде всего связаны с рациональной диетой, вследствие которой у больного может действительно улучшиться кроветворение, он может прибавиться в весе и окрепнуть. В том же направлении иногда действуют и общеукрепляющие мероприятия, а также антиспастические средства, облегчающие прохождение пищи через желудочные жомы (кардию, привратник). Иногда видимое улучшение, т. е. уменьшение стеноза указанных отверстой, происходит вследствие распада опухоли, следовательно, прогрессирования процесса. Неоперированные раки в дальнейшем приводят к кахексии, вследствие которой больной и погибает, иногда в коматозном состоянии. Метастазы в различные жизненно важные органы накладывают свой отпечаток на общую клиническую картину. Наибольшие страдания больным причиняют боли (при метастазировании рака в поджелудочную железу, брюшину, позвоночник, нервную систему).


Абсцесс, Онкология

Острое гнойное воспаление желудка и рак желудка

Флегмонозный гастрит (Gastritis phlegmonosa.
Abscessus ventriculi) или возникает как самостоятельное заболевание, или присоединяется к язве, а также к распадающемуся раку желудка.

Это очень редкое заболевание желудка развивается вследствие внедрения в желудок стафилококковой или стрептококковой инфекции, вызывающей или разлитую флегмону, или более ограниченный абсцесс. Гной прокладывает себе ходы в соседние органы (в полость плевры, в поддиафрагмальное пространство), может повести к прободению желудка. Процесс начинается бурно, потрясающим ознобом; температура быстро приобретает септический характер (с интермиссиями). Сильнейшие боли и напряжение в подложечной области напоминают картину прободной язвы с гнойником в поджелудочной железе, гнойный холецистит. Иногда спешное оперативное вмешательство (в первые 2 дня) может спасти больного.

Рак желудка  (Cancer s. carcinoma ventriculi)
является частой болезнью. Для характеристики его распространения достаточно указать на то, что около половины всех раковых заболеваний падает на желудок. Смертность же от всех видов рака равна 7-10% общей смертности.

Этиология и патогенез. Этиология рака (где бы он ни возник) неизвестна. Тем не менее следует отметить некоторые моменты, которым приписывается известное влияние на развитие ракового процесса.

Возраст. Если и сравнительно молодые субъекты (20 — 30 лет) могут заболеть раком, то все же это заболевание гораздо чаще встречается в возрасте после 40 лет. Наследственность не играет существенной роли, так как лишь в 10% всех наблюдений отмечается раковое заболевание среди родственников больного. Другие авторы приводят большие цифры. Вопрос остается еще не вполне выясненным. Длительное раздражение (механическое, термическое, химическое), которое иногда обвиняют в развитии кожной формы рака, при раке желудка не поддается достаточно точному учету. И хотя излюбленные места расположения раковых разрастаний в общем соответствуют «желудочной дорожке», по которой движется пища, все же этот фактор нельзя признать решающим. Конечный придает большое значение хроническому диффузному атрофическому гастриту, считая его предпосылкой к раковой метаморфозе («предболезнь»). Такого же мнения придерживается Херет, считая, что антацидный гастрит предшествует развитию рака. По исследованиям А. Е. Левина, большинству раков желудка предшествует период ахилии, сначала, по-видимому, функциональной, а позже и органической. Однако секреция сохраняется (а иногда и повышена) и при раковом перерождении пептической язвы. В данном случае, до представлению Конечного, рак является как бы третьей болезнью (очаговый гастрит — пептическая язва — рак). Пока вполне очевидно, что почти все случаи раков сопровождаются гастритом большей или меньшей тяжести и что гастрит в значительной мере служит причиной диспептических явлений, свойственных раку желудка. Впрочем, при развитии раковой опухоли где-нибудь в другом месте желудочная секреция также нередко угасает. Таким образом, необходимо допустить, что раковая интоксикация может первично повести к угасанию желудочной секреции и к гастриту.

Накопилось достаточное количество наблюдений, говорящих в пользу того, что полипоз желудка (gastritis polyposa) нередко заканчивается раком.

Раки, располагающиеся у отверстий желудка, ведут к их сужению, органическому стенозированию, к которому всегда присоединяется и функциональный спазм. При раке привратника так же, как и при рубцовом стенозе на почве язвы, желудок отвечает усилением перистальтики, гипертрофией мышечного слоя. При нарастании препятствия и истощении мышечной силы наступает расширение желудка с задержкой в нем пищевых масс. Застой ведет к брожению и гниению желудочного содержимого. Присутствие бацилл молочнокислого брожения Опплер-Боаса и молочной кислоты чаще встречается в содержимом желудка, добытом натощак, именно при раковом стенозе и даже при раке без стеноза привратника. Присутствие молочной кислоты без бродильных процессов объясняется тем, что она развивается в результате специфического обмена раковой клетки (Варбург). При стенозе кардиального отверстия наступают задержка пищи в пищеводе и явления дисфагии (затруднение глотания).
Прогрессирующее малокровие и истощение, так называемая раковая кахексия, являются последствием отравления организма продуктами жизнедеятельности раковой клетки.

Патологическая анатомия. Раковая опухоль вырастает из железистого эпителия желудка и располагается главным образом в области привратника и малой кривизны, значительно реже в кардиальной части. В двенадцатиперстной кишке встречаются раки фатерова сосочка, слизистая же оболочка с ее железами не подвержена раковой метаплазии.

Раковое новообразование имеет различную структуру и вырастает то сравнительно ограниченно на каком-нибудь небольшом участке, то, наоборот, захватывает большую часть желудка, совершенно его обезображивая. Одни опухоли сравнительно долго не поддаются распаду, другие, наоборот, легко размягчаются, изъязвляются и служат источником кровотечений. Различают следующие формы карцином желудка: 1)бородавчато-полипозный рак, располагающийся обычно в пилорической части и на малой кривизне; он значительно выступает в полость желудка; 2)мозговик, или мягкий рак, легко распадающийся, гнездящийся обычно на небольшом участке; 3) коллоидный рак, также мягкой консистенции, но захватывающий большие пространства и склонный к сморщиванию в связи с обратным развитием очагов размягчения; 4) скирр — плотная, богатая соединительной тканью опухоль с малым количеством раковых клеток внутри соединительнотканной основы; растет медленно, почти не подвергаясь распаду.

В зависимости от места локализации и распространенности рака, а также от консистенции и склонности к изъязвлению секционные; находки довольно разнообразны. На месте опухоли обнаруживается гангренозный распад, среди желудочного содержимого находят некоторое количество гноя, измененную или свежую кровь. При локализации рака в привратнике желудок умеренно расширен, атоничен. При прободении раковой язвы развивается гнойно-ихорозный перитонит. Раковые метастазы захватывают мезентериальные железы, железы шеи, брюшину, печень, сальник, поджелудочную железу, легкое, кости. Имеют диагностическое значение раково измененная железа, располагающаяся над ключицей между ножками левой грудино-ключично-сосковой мышцы (железа Вирхова), и метастаз в области пупка.


Циррозы

Диагностика и лечение лаэннековского цирроза

Диагноз лаэннековского цирроза печени основывается на описанных выше симптомах. В первый период заболевания диагноз труден, либо такую же клиническую картину могут дать некоторые хронические гепатиты (например, сифилитический или малярийный). В пользу лаэннековского цирроза и против сифилитического или малярийного гепатита будет говорить отсутствие соответствующих анамнестических указаний, отрицательная реакция Вассермана и отсутствие со стороны других органов указаний на сифилитическое поражение; в пользу диагноза цирроза можно до известной степени использовать и анамнестические указания о злоупотреблении алкоголем. Диагностические трудности обусловлены, однако, тем, что не исключена возможность развития лаэннековского цирроза на почве сифилитического и, может быть, малярийного гепатита, особенно у алкоголика.

Во второй период заболевания, если нет расширенных подкожных вен живота, болезнь может напомнить хронический туберкулезный перитонит или злокачественное новообразование желудка (или какого-нибудь другого брюшного органа), осложнившееся асцитом. В таких случаях диагноз легче решается после выпускания асцита; плотная уменьшенная печень и особенно увеличенная селезенка указывают на цирроз.

К сморщиванию печени и образованию асцита могут привести другие циррозы, например, вторичный билиарный или спленомегалический циррозы. Дифференциальный диагноз ставится на основании признаков, характерных для последних форм; к таким признакам относится главным образом длительная желтуха, характерная для вторичного билиарного цирроза, и очень большая селезенка, характерная для спленомегалических форм.

Лечение сводится главным образом к правильному пищевому режиму. Должно быть запрещено переедание, прием зараз обильной пищи и употребление спиртных напитков. Больному рекомендуется прием пищи дробными порциями (не меньше 4 раз в день), притом достаточной калорийности, с белковым рационом в пределах нормы и достаточным количеством углеводов и витаминов; жиры во время желтухи следует ограничить до 60
— 70 г в день.

Рекомендуется есть раз в день нежирное мясное или рыбное блюдо в вареном виде; из жиров допускается к употреблению только сливочное масло и небольшое количество сметаны; мучные блюда разрешаются во всех видах, кроме сдобы. Пища должна содержать достаточно овощей, фруктов. Целесообразны разгрузочные дни
— сахарные, компотные, фруктовые; к. разгрузочным дням нужно особенно прибегать в случаях с более тяжелым течением.

При построении диеты необходимо исключать из рациона пищевые продукты, раздражающие желудочно-кишечный тракт, именно мясные и рыбные супы, мясные соуса, колбасы, консервы, копчености и приправы (уксус, перец, горчицу, хрен).

Примерное меню, рекомендованное Московским институтом питания (стол № 5),

8 ч а с о в утра: 1 стакан чая с молоком, 25 г масла, 400 г серого хлеба (на весь день), отварной картофель с медом (5 г) и сушеным укропом, яичница из 2 белков в сметане (20 г), салат из сырого (шинкованного) яблока и моркови (с 20 г сиропа)

11 часов: 1 стакан воды или слабого чая или какого-нибудь фруктового (натурального) напитка.

Обед в 2 часа дня: вегетарианский суп со свежими овощами, бифштекс (предварительно отварить, вернее, припустить, навар слить), запеченный в лимонном или сметанном соусе, овощи, сырой салат из яблока, дыни и мандарина с сахаром или компот из чернослива; витамины: вода с черносмородинным соком (или морковный сок, виноградный). 5 часов дня: 1 стакан чая с лимоном, хлеб с маслом.

7 часов вечера: винегрет (соленые огурцы исключаются), запеченные в сметане оладьи из лапши или запеченные капустные котлеты, фруктовый суп из размоченных сушеных фруктов с прибавлением сырого (шинкованного) яблока (с лимонной цедрой или корицей).

Большое внимание нужно уделить трудовому режиму: пока нет асцита и общего истощения, трудоспособность сохраняется, однако больные не должны выполнять тяжелой физической работы; рабочий день их должен быть cтporo нормирован; общее истощение и образование асцита заставляют переводить больных на инвалидность.

 

При наличии анацидного гастрита целесообразно назначить соляную кислоту с пепсином:
Rp. Acidi hydrochloric, diluti 10,0 Pepsini 5,0
Aq. destillatae ad 100,0 MD3. По 1 чайной ложке на полстакана воды 3 раза в день во время еды
Если заболевание протекает с желтухой, указывающей на паренхиматозное поражение печени, необходимо провести курс инъекций (15
— 20) инсулина (ежедневно по 30 — 20 единиц) при достаточном введении глюкозы или сахара (50
— 100 г).
В асцитической стадии, когда происходит только начальное накопление асцита, целесообразно назначить мочегонные средства (Kalium aceticum или Inf. bulbi Scillae):
Rp. Liq. Kalii acetici 15,0 Aq. destillatae 150,0
MDS. По 1 столовой ложке через 2 часа
Rp. Inf. bulbi Scillae 6,0 : 180,0
DS. По 1 столовой ложке через 2 часа

 

При больших асцитах эти мочегонные оказываются недействительными, и единственным эффективным средством является меркузал, который назначают по 1
— 2 см3 внутримышечно с четырех-пятидневными интервалами. С целью усиления мочегонного действия меркузала с большим успехом предварительно назначается хлористый аммоний в течение 3 дней:
Rp. Sol. Ammonii chlorati 10,0 : 150,0
DS. По 1 столовой ложке 5 — 6 раз в день

 

Иногда приходится прибегать к проколу брюшной стенки и выпусканию асцитической жидкости. Показаниями являются большой асцит, вызывающий затрудненное дыхание, и отеки (ног, мошонки).

Техника брюшного прокола. Предварительно нужно опорожнить мочевой пузырь. Затем больного усаживают на стул. Двумя полотенцами, сшитыми так, что посредине оставлено достаточное отверстие, охватывают живот таким образом, чтобы шов расположился но белой линии живота, а отверстие между полотенцами
— по той же линии ниже пупка, т. е. там, где делают прокол брюшной стенки. Прокол можно делать либо по белой линии под пупком, либо слева по линии, соединяющей пупок и spina ossis ilei anterior superior (на границе между нижней и средней третью этой линии). После обработки кожи (вода
— спирт — йод) производится прокол достаточно широким стерильным троакаром; вводить его следует быстрым толчком в брюшную полость на глубину 4
— 5 см. Во время выпускания жидкости помощник натягивает полотенца, чем предупреждается быстрое понижение давления в брюшной полости. Необходимо следить за пульсом. Жидкость следует выпускать медленно.

В последующие дни проводится мочегонное лечение (меркузалом). Иногда после описанных мероприятий асцит не накапливается в течение ряда месяцев. Чаще же асцит в ближайшее время вновь нарастает и опять возникает необходимость в проколе и выпускании жидкости. Однако частые проколы опасны вследствие возможности внесения инфекции; кроме того, выведение с асцитической жидкостью большого количества белка усиливает истощение организма. Иногда прибегают к хирургическим мероприятиям, препятствующим образованию асцита. Основная задача такой операции
— создать новые коллатерали и таким образом уменьшить давление в венах брюшных органов и брюшины. Сюда относится пришивание к передней брюшной стенке сальника (операция Тальма) или селезенки, печени; при этом рассчитывают на то, что в сращениях образуются новые сосуды, которые будут отводить часть крови из системы воротной вены в систему верхней полой вены. Богораз предложил вшивать верхнюю брыжеечную вену в нижнюю полую вену. Обилие предложенных операций свидетельствует о том, что получаемые результаты в общем мало удовлетворительны. Операции дают большой процент смертности. Предложить ту или другую операцию можно лишь при хорошо сохраненной функции печени.

Профилактика. Общим профилактическим мероприятием является борьба с алкоголизмом. Особенно это относится к больным с явлениями гепатита. Большое значение имеет профилактика гастроэнтероколитов, в первую очередь тщательное диетическое лечение всякого заболевания желудочно-кишечного тракта.