Tag Archives: клиника


Геморрой

Застой крови при болезнях сердца и гемморой

При нарушении кровообращения на почве болезней сердца расстройство кишечных функций проявляется то в виде запоров, то в виде поносов. В конце концов, развивается колит. В связи с повышением венозного давления формируется геморрой. При разрыве геморроидального узла может возникнуть значительное кровотечение, которое нередко облегчает работу сердца и улучшает общее состояние больного, а также уменьшает застойные явления в кишечнике.

Геморрой (varices haemorrhoidales)

Геморроем называется расширение вен прямой кишки. Это очень часто встречающееся заболевание.

Этиология и патогенез. В ряде случаев конституциональная слабость венозной системы является причиной того, что вены прямой кишки легко растягиваются при застое в них крови, даже если застой не очень велик и продолжается сравнительно недолго (например, в последние месяцы беременности, когда нередко развивается и варикозное расширение вен на ногах). Длительное переполнение кровью венозных сосудов при заболеваниях сердца и циррозах печени также нередко ведет к расширению геморроидальных вен. Самой частой причиной заболевания геморроем является хронический запор. Переполнение каловыми массами прямой кишки и натуживание при акте дефекации ведут к образованию варикозных венных узлов (геморроидальных шишек), которые, достигнув значительных размеров, в свою очередь задерживают испражнения, усиливают запор и ведут к воспалительному состоянию слизистой оболочки кишки. Воспаление слизистой оболочки также вредно отзывается и на венном тонусе.

Патологическая анатомия. Геморроидальные узлы или находятся над сфинктером (внутренний геморрой), или же у заднепроходного отверстии (наружный геморрой). Внутренние узлы бывают источником геморроидальных кровотечений. Кроме того, они могут выпадать из прямой кишки и ущемляться сфинктером. Ущемленный узел может омертветь и послужить источником общего заражения. Наружные узлы легко травмируются, воспаляются, в них иногда образуются тромбы (флебит, тромбофлебит). В ряде случаев; на месте бывших варикозных узлов обнаруживаются сморщенные, запустевшие складки в виде сосочков.

Клиника. Иногда даже значительные по своим размерам геморроидальные узлы не причиняют никакого беспокойства больным, но иногда сравнительно малых размеров узлы вен воспаляются (наружный геморрой) или ведут к чрезвычайно болезненным трещинам заднего прохода. Большие узлы (шишки) могут выпадать при длительной ходьбе, особенно при физическом напряжении, связанном с натуживанием. Многие больные тут же, на работе, их вправляют и в дальнейшем не испытывают особых затруднений. Воспаление узла, развивающееся вследствие царапины ногтем (при вправлении внутренних узлов) или твердым наконечником клизмы, а также при травматизации наружных узлов, сопровождается сильной болью, особенно при дефекации; температура может несколько повыситься, больной вынужден слечь. В течение нескольких дней воспаление затихает. Упорнее держатся и приносят больше мучений трещины заднего прохода: прохождение плотного (иногда и жидкого) кала, а также все то, что ведет к спазму сфинктера прямой кишки (холодные процедуры, а иногда даже нервное возбуждение), вызывают сильные боли в заднем проходе с отдачей в промежность и поясницу. Иногда боль появляется через 2—3 часа после испражнений, и, продержавшись 4—5 часов, постепенно затихает. Присоединившийся проктит (воспаление слизистой оболочки прямой кишки) вызывает жидкий, частый стул с болезненными тенезмами. Кровотечения (при внутреннем геморрое) весьма различны: или кровь появляется в небольшом количестве (всего несколько капель), или имеются обильные кровотечения, которые могут привести к тяжелому малокровию. Длительные боли истощают нервную систему: развивается неврастения.

Диагноз ставится без труда на основании жалоб больного на примесь крови в испражнениях, болезненный стул и выпадение узлов. Осмотр заднего прохода, исследование пальцем или ректоскопом (при надобности) гарантируют от ошибок. При распознавании необходимо исключить в первую очередь рак и сифилис прямой кишки.


Гастроэнтерология, Колит

Воспаление прямой и сигмовидной кишок

Сигмовидная кишка всегда принимает участие при диффузном колите. При изолированном (сегментарном) колите ее воспаление нередко сочетается с воспалением прямой кишки.

Этиология и патогенез. Сужения, вызывающие стаз и разложение содержимого, довольно часто возникают в сигмовидной кишке: этому способствует и складка Кольрауша, расположенная у места перехода сигмовидной в прямую кишку, и дивертикулы сигмовидной кишки, и спазм. Проктиты (ректиты) возникают чаще в связи с геморроем, трещинами в области заднего прохода и опухолями (в самой кишке или в ее окружности), а также вследствие злоупотребления клизмами. Инфекция, вызывающая обострение проктита, может проникнуть через язвы и трещины и повести к общему сепсису. Воспаление дивертикулов является моментом, осложняющим течение проктосигмоидита (Proctosigmoiditis).

Патологическая анатомия. Помимо картины катаррального пли язвенного колита, обнаруживаются изменения, отмеченные при изложении этиологии (геморроидальные узлы, воспаленный дивертикул, опухоль). При перисигмоидите и перипроктите обнаруживается воспаление брюшинного покрова и скопление экссудата параректально, явления тромбофлебита при воспалении геморроидальных узлов. Хронические проктосигмоидиты ведут иногда к полипозным разращениям и более тяжелому изъязвлению слизистой.

Клиника. При остром проктосигмоидите больной жалуется на внезапно появившиеся боли в левой половине живота, отдающие в левую ногу и левую сторону поясницы или промежность. Стул част. Вместо испражнений (задержанных по нисходящей кишке) иногда выделяется только гной и кровь. Быстро присоединяются дизурические явления (частые болезненные позывы на мочеиспускание). В зависимости от силы токсикоинфекции находится тяжесть общего состояния и высота температуры (38,5—39,5°). Живот обычно не вздут. При пальпации сигмовидная и нисходящая ободочная кишка, вследствие их спазматического сокращения, определяются в виде болезненных тяжей. При соответствующем лечении все болезненные явления обычно затихают в течение 12—15 дней.

Лечение направлено к уменьшению раздражения кишок. Очень хорошо действуют теплые сидячие ванны. Лучше всего пользоваться вазелиновым маслом (2—3 раза в день по1 столовой ложке перед едой). Хорошо действуют масляные клизмы. Диета та же, что при острых колитах. При хроническом проктосигмоидите больной страдает запорами, которые иногда перемежаются поносами («запорные поносы») с примесью крови, а иногда и обильными кровотечениями. Во время запоров в связи с длительным стазом и разложением содержимого сигмовидная кишка переполнена газами, раздута, а нередко, наоборот, спастически сокращена. При осмотре заднего прохода определяются сосочковые разрастания, геморроидальные шишки. При ректоскопии определяется воспаленная и изъязвленная (поверхностно) слизистая; при инфильтрирующем процессе заметны места сужения. Течение длительное, с вспышками обострения. Иногда наступает недостаточность заднепроходного сфинктера. Больной нередко истощается, у него развивается ипохондрическое настроение. При осложнении перисигмоидитом кишка прощупывается в виде плотного бугристого образования, окруженного экссудатом различной величины и формы. Экссудат в окружающей клетчатке (парасигмоидит, парапроктит) может нагноиться и привести к образованию абсцесса.

При назначении диеты должно иметь в виду устранение запоров без образования брожения (дается много сахаристых веществ и выключается или ограничивается клетчатка). Теплые бальнеопроцедуры (ванны) и электропроцедуры (диатермия, дарсонвализания) нужно проводить осторожно, по настойчиво. Обострения курируются но выше указанным правилам. При затихании всех явлений можно испробовать клизмы из протаргола (30—50 см3 раствора) или перманганата калия (100—50 см3 раствора 1 : 10 000) или же произвести через ректоскоп припудривание кишки висмутом, дерматолом и другими вяжущими средствами. При воспалении клетчатки показано хирургическое вмешательство.

Дивертикулит (Diverticulitis)

Развитие острого дивертикулита, вследствие разложения каловых масс в дивертикуле (кармане) сигмовидной кишки, вызывает явления, напоминающие острый аппендицит, только болевые ощущения локализованы слева: острые боли в левой половине живота с отдачей в левую ногу, рвота, задержка стула и газов, лейкоцитоз, повышенная температура. Сигмовидная кишка сокращена, болезненна. В отличие от аппендицита приступ почти никогда полностью не разрешается. Лечение только оперативное. Консервативное лечение соответствует тому, которое применяется при остром аппендиците.


Аппендицит, Гастроэнтерология

Хронический аппендицит (Appendicitis chronica)

Хронический аппендицит чаще развивается из острого. Поэтому все, что сказано об этиологии и патогенезе острого аппендицита, относится и к хроническому.

Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина разнообразна в зависимости от характера и интенсивности первоначального острого процесса. Нередко отмечается постепенное развитие цирротического (сморщивающего) процесса, который может, в конце концов, привести к облитерации (запустеванию) канала червеобразного отростка.

Клиника. Клиническая картина складывается или из повторно возникающих приступов острого аппендицита, заканчивающихся полным исчезновением всех болезненных симптомов (интермиттирующая форма), или же из обострений болезненных явлений, которые не покидают больного во все время его болезни (ремиттирующая форма). Больной жалуется на боли в правой стороне живота, которые иногда отдают в ногу и усиливаются при ходьбе, а иногда на запоры, сменяющиеся поносами, и на беспричинную тошноту. Температура в межприступный период держится на субфебрильных цифрах. Иногда имеется значительное истощение в связи с длительно проводившейся строгой диетой, которая, однако, не избавила от болей. Наблюдается также ряд болезненных явлений со стороны нервной системы: раздражительность, сердцебиение, головокружение и др.

Диагноз. В пользу хронического аппендицита говорит, во-первых, наличие в анамнезе острого припадка и, во-вторых, данные объективного исследования, которые указывают на поражение отростка. Сюда относятся рентгенологические и пальпаторные находки. Нормальный отросток при соответствующей технике обычно наполняется контрастной массой. Отсутствие рентгеновского изображения отростка заставляет подозревать его патологическое изменение. Если червеобразный отросток заполняется, то указанием на патологию служит ограничение подвижности, болезненность, определенные изменения контуров его. Пальпацией стремятся обнаружить болезненную точку соответственно расположению червеобразного отростка. Следует, однако, иметь в виду, что и в норме, а особенно при аномалиях отростка, и в патологических процессах в соседних органах, ведущих к сращению их с отростком, его положение меняется. Различные авторы дают различные указания на положение отростка. Точка МакБурнея соответствует середине расстояния между правой верхней передней остью подвздошной кости и пупком; точка Кюммеля—на 1 см вправо и вниз от пупка; точка Ланца, по-видимому, чаще совпадает с местоположением отростка и находится на границе правой и средней трети линии, соединяющей передне-верхние ости правой и левой подвздошных костей. Лучше пользоваться приемом Певзнера: искать болезненную точку у медиального края слепой кишки, которая на всем своем протяжении обычно безболезненна и определяется без особого труда путем пальпации. Некоторые другие симптомы также иногда облегчают правильное распознавание. Симптом Ровзинга: при надавливании на область нисходящей кишки боль ощущается в области слепой. Симптом Феррети: поколачивание молоточком по верхней передней ости дает справа более приглушенный звук, чем слева. Симптом Ситковского: болезненность к правой стороне живота при положении на левом боку. Анамнестические данные (указание на перенесенный острый припадок) играют решающую роль.

Для отличия от паранефрита и почечнокаменной болезни пользуются симптомом петитова треугольника: надавливание сзади непосредственно над гребешком подвздошной кости вызывает при аппендиците боль (так называемый «задний симптом»).

Прогноз. Предсказание всегда надо ставить с осторожностью, так как данное заболевание, вследствие своей длительности, может привести к значительному истощению больного и нарушить его трудоспособность. Произведенная во время обострения операция (аппендэктомия) может в ряде случаев привести к полному выздоровлению.
Лечение и профилактика. Если диагноз точно установлен,—с операцией медлить не следует. В период обострения оперируют, как и при остром аппендиците, по возможности в первые же 24 часа.

Консервативная терапия и профилактика соответствуют указаниям, данным при хроническом тифлоколите и остром аппендиците.


Аппендицит, Гастроэнтерология

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит

Червеобразный отросток является лишь придатком (Appendix) слепой кишки, тем не менее его заболевание имеет настолько своеобразную клиническую картину, что оно описывается в виде самостоятельной болезненной формы. Различают острый и хронический аппендицит.

Острый аппендицит (Appendicitis acuta)

Этиология и патогенез. Предрасполагающим моментом для возникновения воспаления в червеобразном отростке слепой кишки является его относительная длина при узости внутреннего канала, что облегчает застой содержимого (стаз) и его разложение. Аномалии величины, формы и положения отростка (удлинение, перегибы, расположение сзади слепой кишки, сращение с другими органами) еще больше способствуют стазу его содержимого и воспалению. Задержка каловых масс в слепой кишке также вредно влияет на опорожнение придатка. Находимые в нем изредка копролиты (камни) или животные паразиты могут его совершенно закупорить и вызвать или воспаление, или кистозное расширение. Нормальная опорожняемость отростка иногда расстраивается под влиянием нервной системы: и гипертония (спазм), и атония (слабость мышечного слоя) нарушают эвакуацию содержимого из отростка. Основная роль принадлежит инфекции. Гематогенно (при ангине, гриппе, гнойных очагах, например, фурункулезе и др.) инфекция может проникнуть в червеобразный отросток, главным образом, по-видимому, вместе с инфицированным эмболом. Чаще имеет место энтерогенная инфекция, особенно при наличии кишечного стаза (хронические запоры). Из многочисленной микробной флоры возникновение воспаления обусловливают дипло-, стафило- и стрептококки. В. coli commune и анаэробы, по-видимому, присоединяются позже. Инфекция может переходить также и с соседних органов (при тифлите, перитифлите, воспалении правых придатков матки и др.). Заболевают аппендицитом чаще в самом цветущем возрасте (20—30 лет).

Патологическая анатомия. Острые аппендициты делятся на две большие группы. В первую группу входят доброкачественные формы: это острый катаральный, поверхностный, или простой, аппендицит (appendicitis catarrhalis simplex). Ко второй группе флегмонозных аппендицитов относится гнойный и (более тяжелый) гангренозный аппендицит. В последней группе часты прободения отростка и ряд патологоанатомических находок, указывающих на осложнения со стороны других органов: перитонит, паратифлит, поддиафрагмальный абсцесс, воспаление воротной вены с гнойниками в печени и др.

Клиника. В соответствии с патологоанатомическими данными можно нарисовать две клинические картины: одну, развертывающуюся на почве катарального аппендицита, и другую—на почве флегмонозного аппендицита.

Первая представляет более легкую, а вторая—более тяжелую форму.

Простой (катаральный) аппендицит (Appendicitis simplex) возникает обычно внезапно. Первый симптом — сильная боль сначала около пупка, потом распространяющаяся на правую сторону живота и отдающая в подложечную область. Больного тошнит, иногда рвет. Стул задержан, газы не отходят. Язык сух, несколько обложен. Область слепой кишки болезненна при ощупывании, иногда больше при быстром отдергивании пальпирующих пальцев (симптом Блюмберга). При ощупывании сигмовидной кишки боль ощущается в области отростка (симптом Ровзинга). Нижняя часть правой прямой мышцы напряжена (мышечная защита). Температура повышается (до 38° и больше). Пульс учащен. В крови умеренный лейкоцитоз. Кривые температуры, пульса и лейкоцитоза обычно сохраняют параллельность (признак Куршмана).

Иногда уже в течение первых двух суток все явления стихают: боль прекращается, отходят газы, температура падает. В более легких случаях, когда нет ли повышения температуры, ни лейкоцитоза, можно говорить о нервном спазме придатка, об аппендикулярной колике (Colica appendicuiaris).

Гнойный аппендицит (Appendicitis purulenta). Вначале картина может ничем не отличаться от той, которая охарактеризована выше (при простом аппендиците). Однако в отличие от предыдущей она принимает более тяжелый характер. Общее состояние ухудшается, температура не только не надает, по нередко повышается и принимает ремиттирующий тип; пульс еще более учащен, рвота появляется повторно. В илеоцекальной области имеется приглушение перкуторного звука и прощупывается инфильтрат. Симптом Блюмберга, мышечная защита со стороны брюшного пресса резко выражены. Лейкоцитоз становится больше, процент нейтрофилов очень велик; появляются юные формы. Подобная симптоматология говорит в пользу приближающейся перфорации, которая вскоре и может возникнуть. Развитие осумкованного абсцесса может не вызывать особого ухудшения клинической картины. Свободное прободение в брюшную полость ведет к развитию общего гнойного (перфоративного) перитонита и грозной картины так называемого «острого живота».

Гангренозный аппендицит (Appendicitis gangraenosa). Клиническая картина складывается еще тяжелее, чем при гнойном аппендиците, быстро приводит к симптомокомнлексу «острого живота». После потрясающего озноба и сильного подъема температуры последняя падает. Пульс становится малым, частым; кровяное давление понижено. Живот, вначале вздутый, с тимпанитом на месте печеночной тупости становится плотным, как доска. Дыхание вследствие этого поверхностно и часто. На лине, синевато-серого цвета, с запавшими глазами и заострившимся носом (Fades hippocratica) выступает холодный, липкий пот. Голос слабый, тусклый. Иногда в правом нижнем квадранте живота заметна отечность кожи, распространяющаяся на поясницу. Печень и почки почти всегда реагируют на общую интоксикацию: в моче находят белок, цилиндры, микрогематурию, билирубин, уробилин. Прощупать печень обычно не удается.

Течение. Как уже указывалось, катарральный аппендицит, если он и не оперирован, может при правильном консервативном лечении затихнуть по прошествии 3—4 дней. Если в дальнейшем бороться с запором, то рецидива может не быть. Однако у некоторых больных приступы острого аппендицита возникают повторно (рецидивирующий аппендицит). Операция, сделанная или в «холодном» периоде (при полном затухании процесса и нормальной температуре), или при новом приступе (в первые 24—48 часов), избавляет больного от новых приступов.

Диагноз. Диагноз в типичных случаях нетруден. При необычном же расположении отростка, например, при сращении его с желчным пузырем, боли распространяются кверху, к правой лопатке и напоминают печеночные колики: при иррадиации боли вниз, в пах, в половые органы можно думать о камне в мочеточнике (почечной колике). При отсутствии большой токсемии уробилинурия и ясная реакция па билирубин указывают па печеночно-пузырное заболевание; значительная гематурия и болезненное мочеиспускание указывают на почечнокаменную болезнь. Если же имеется большая токсемия, то, как говорилось выше, и печень, и почки могут реагировать на гнойный, особенно гангренозный, аппендицит (токсический гепатит и нефрит). Очень тяжелые приступы аппендицита приходится также дифференцировать от кишечной непроходимости, острого панкреатита и прободных форм язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прогноз. Прогноз всегда нужно ставить крайне осторожно, так как при самом, казалось бы, легком начале процесс может быстро пойти вперед и закончиться прободением отростка. Нарушение правила Куршмана имеет плохое прогностическое значение. Boвремя сделанная операция—лучшая гарантии от осложнений.

Лечение и профилактика. Лечение должно быть хирургическим и неотложным. Дорог не только каждый день, но и каждый час, так как при операции в первые 24 часа смертность почти отсутствует, на вторые сутки уже отмечается небольшой процент смертности, который значительно вырастает по прошествии 48 часов, когда выгоднее придерживаться консервативного лечения и операцию отложить на так называемый «холодный» период. При консервативном лечении в первые 2 дни назначается голодная диета (небольшое количество чая без сахара). В это же время нужно положить лед на правую сторону живота (подвесить пузырь). Начиная с третьего-четвертого дня, больные лучше переносят тепло (согревающий компресс, негорячую грелку). Слабительные запрещаются. Лучше в первые 6 дней не ставить и клизм. Затем назначают теплую масляную клизму. Начиная с третьего дня рекомендуется очень легкая диета, которая весьма осторожно расширяется. Сначала даются слизистые супы с маслом и кисели, потом мясной бульон с сырым яйцом, яйцо всмятку, белые сухари, протертые каши; затем протертые овощи, рубленое мясо (при отсутствии повышенной температуры). Блюда раздражающие, т. е. богатые клетчаткой и кислотами (сырые фрукты, черный хлеб), а также грубые сорта мяса (колбасы и пр.) запрещаются надолго. Следует, однако, заботиться о том, чтобы не развились запоры. Для этого назначают мед, другие сахаристые вещества, прованское масло, простоквашу, двухдневный кефир, чернослив, винные ягоды. Иногда приходится прибегать к длительному (месяцами) назначению вазелинового масла (Ol. Vaselini purissimi по 1 столовой ложке 1—2 раза в день перед едой).

Профилактика основывается на данных этиологии и патогенеза заболевания. Особенно здесь нужно указать на борьбу с запорами. Следует также предложить воздерживаться от резких телодвижений тем больным, которые однажды перенесли приступ аппендицита, так как уже неоднократно наблюдались прободения отростка при скрыто текущих аппендицитах.


Гастроэнтерология, Колит, Язвы

Течение, прогноз и лечебные мероприятия при инфекционном язвенном колите

Острая форма язвенного колита при правильном лечении, постепенно затихая, заканчивается выздоровлением в 3—4 недели. Колиты на почве неустранимых интоксикаций (например, азотемические) принимают хроническое течение. Так называемые «дистрофические» колиты иногда также вначале протекают с картиной острого колита. Однако в большинстве случаев они развиваются медленно, плохо поддаются лечебным мероприятиям. Больные чрезвычайно истощаются и анемизируются. Этому содействуют возникающие иногда значительные кишечные кровотечения. Присоединяющийся местный перитонит усиливает самопроизвольные боли и делает мучительным всякое движение в кровати. Больные нередко погибают от сепсиса или от общего истощения.

Диагноз. Диагноз острого колита вытекает из изложенного выше. Имеет значение повторное исследование испражнений на дизентерийные палочки, серологическое и общее копрологическое исследование, затяжные, хронические, формы язвенного колита приходится дифференцировать с рядом других, также хронически протекающих в кишечнике процессов, а именно с хронической амебной дизентерией, туберкулезом, сифилисом, раком кишечника и полипами сигмовидной или прямой кишки.

Прогноз. Острый язвенный колит чаще заканчивается выздоровлением, лишь тяжелые случаи могут вести к смерти, в особенности у пожилых людей. Хронически протекающий язвенный колит ведет обычно к истощению и малокровию, значительно подрывает работоспособность, нередко (в 15—20%) наблюдается смертельный исход.

Лечение и профилактика. При наличии острого инфекционного язвенного колита прежде всего должна возникать мысль о вероятности дизентерии (в особенности в летнее время) с соответствующими выводами в отношении госпитализации больного, дезинфекции помещения и вещей и т. д.

При дизентерийной природе заболевания применяется противодизентерийная поливалентная сыворотка (по 40 тысяч единиц и больше внутримышечно, в тяжелых случаях повторно через день). В начале болезни назначают касторовое масло.

Диета при остром язвенном колите совпадает с наиболее строгой схемой, указанной при описании острого энтероколита. Яблочное лечение нередко переносится очень хорошо, и тогда его следует продлить, давая по 200—300 г яблок ежедневно (кроме первых двух дней, когда назначается до 1 кг и больше), еще неделю и в дальнейшем вновь и вновь повторять.

Местное лечение сигмоидита небольшими клизмами (100—200 см3) из раствора протаргола (1:10000), перманганата калия (1 : 5 000) или хлористого кальция (5 : 1000) не в остром периоде может дать улучшение.

В тех случаях «дистрофического» колита, когда болезнь, несмотря на энергично проведенное лечение, прогрессирует, возникает вопрос о хирургическом лечении. Выключение заболевшей части толстой кишки (при помощи аппендикостомии или искусственного заднепроходного отверстия) и лечение (промыванием) через фистулу иногда в скором времени создают поворот к лучшему.

Профилактика язвенного колита вытекает из данных этиологии и патогенеза.


Гастроэнтерология, Колит, Язвы

Язвенный колит (Colitis ulcerosa)

Этим названием обычно обозначается группа заболеваний, связанных с язвенным поражением толстой кишки, но отличающихся по своей этиологии от бациллярной и амебной дизентерии.

Этиология и патогенез. Тяжелый колит развивается при отравлении ртутью, мышьяком, при аутоинтоксикации на почве азотемии (при недостаточности почек), но чаще его причиной является инфекция, источником которой бывают загрязненные или испорченные пищевые продукты. Тяжесть процесса зависит и от конституциональных особенностей организма, и от ядовитости проникших в кишечник веществ. Из бактериальной флоры чаще всего находили разновидности кишечной палочки, стрептококки, паратифозные палочки и др. В настоящее время при остром язвенном колите в кишечнике все чаще и чаще находят дизентерийные палочки, что позволяет видеть в данном заболевании хроническую дизентерию. Бактериологическое (особенно однократное) исследование кала не решает вопроса, так как при хронической дизентерии дизентерийные палочки выделяются лишь периодически. Поэтому посевы кала должны быть повторными, их нужно производить с соблюдением всех правил (собирать испражнения в чистую посуду и немедленно отправлять в лабораторию). Очень помогает своевременному распознаванию болезни копрологическое исследование. Иногда язвенный колит как бы представляет дальнейшую, более грозную фазу развития токсикоинфекционного гастроэнтероколита. В таких случаях, возможно, имеет место сверхсенсибилизация слизистой оболочки кишечника и развитие гиперергического воспаления. Подтверждением такого взгляда на патогенез некоторых форм тяжелого колита служат характерные для аллергических (анафилактических) состояний находки в испражнениях (эозинофильные лейкоциты и кристаллы Шарко-Лейдена). Играет также роль активизация обычных сапрофитов кишечника, которые при определенных условиях становятся вирулентными. Некоторые авторы форму колита, с самого начала принимающего прогрессирующий, тяжелый характер, выделяют в самостоятельную нозологическую единицу («дистрофия» кишечника) и только ей присваивают название язвенного или тяжелого колита (Colitis ulcerosa chronica gravis).

Патологоанатомическая картина. Наряду с язвами различной величины и глубины, находимыми в различных местах толстой кишки (то у ее проксимального, то у дистального отрезка), отмечаются и другие признаки воспалительных изменений в слизистой оболочке. Почти всегда видны гиперплазированные фолликулы (Colitis follicularis), окруженные красной каймой намечающегося изъязвления. Брюшинный покров также иногда вовлечен в воспалительный процесс.

Клиника. Иногда острый язвенный колит начинается и некоторое время течет как острый гастроэнтероколит средней тяжести и лишь позже принимает крайне тяжелую форму. Чаще же сразу (или после 1—2 дней общего недомогания) все явления достигают большой интенсивности и сосредоточены главным образом в толстом кишечнике. Желудочные симптомы или совсем отсутствуют, или не играют существенной роли. Больной жалуется на сильные боли в животе (преимущественно справа или слева). Боли усиливаются, превращаются иногда в настоящие приступы кишечной колики, в особенности перед актом дефекации. Стул частый (10—20—30 раз и больше), понемногу. Испражнения сначала носят кашицеобразный характер и зловонны, затем состоят из слизи и крови, имеют вид «мясных помоев», теряют фекальный запах. Микроскопически определяются остатки пищи (мышечные волокна, крахмальные зерна и пр.), обрывки некротизированного эпителия, слизь, микробы в большом количестве (главным образом В. coli- и дипло-стрептококки), эритроциты, лейкоциты (нередко с эозинофильной зернистостью). Часто в самом начале заболевания наступают дизурические явления (частое и болезненное мочеиспускание) вследствие присоединившегося цистита. Отмечается олигурия. В моче немного белка, лейкоцитов и эритроцитов, позже и уробилина (при вовлечении в процесс печени). Общее состояние тяжелое: больной жалуется на слабость, головную боль, иногда на судороги в икроножных мышцах. Температура достигает 39° и выше. При осмотре находят сухой язык, сначала вздутый, а затем запавший живот. Осторожной (ввиду болезненности) пальпацией можно обнаружить спазматические сокращения в различных участках толстых кишок (чаще в области сигмовидной).


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Патологическая анатомия и клиника хронического гастроэнтероколита

На протяжении кишечного тракта или части его слизистая оболочка находится в состоянии большей или меньшей атрофии, реже гипертрофии, с кистозными разрастаниями, местами обнаруживаются полипозные разрастания. Местами видны участки воспалительной набухлости с остатками бывших мелких экстравазатов. Это так называемый поверхностный колит (Colitis superficialis).

Клиника. Если хронический гастроэнтероколит развивается из острого, то клиническая картина складывается следующим образом: после известного периода мнимого выздоровления наступают новые вспышки болезненных явлений, уже описанных в предыдущей главе. Поводом к этим обострениям обыкновенно бывают погрешности в диете, иногда иитеркуррентная инфекция, простуда. И больной, и врач без труда приходят к выводу о возврате, казалось бы, уже закончившегося заболевания. В таких случаях больной сравнительно легко поддается дисциплине питания, и последующие вспышки могут быть предупреждены. Если же заболевание с самого начала развивается медленно, хронически, клиническая картина имеет пестрый характер, то в ней больше выявляется симптоматология хронического гастрита с часто присоединяющимися явлениями, свойственными поражению тонких кишок (гастроэнтерит), то, наоборот, расстройства со стороны желудка почти отсутствуют, а на первый план выступает клиническая картина доброкачественного колита (Colitis levis).

Больные при энтероколите чаще всего жалуются на поносы, иногда сменяющиеся запорами. В анамнезе иногда имеются указания на бывшие неоднократно пищевые отравления или вспышки болезни после определенных сортов пищи (пищевая аллергия). У некоторых больных удается узнать, что они стали хуже себя чувствовать после того, как в связи с сидячим образом жизни пополнели или, наоборот, похудели (например, в связи с базедовой болезнью). Иные указывают на бывшие у них приступы резких болей с отхождением комочков или лент слизи (colica mucosa). Другие отмечают, что с ухудшением состояния сердечно-сосудистого аппарата (одышка, отеки), недочеты со стороны которого отмечались в течение ряда лет, явления со стороны желудочно-кишечного тракта также ухудшились. Кардиальная терапия их улучшает. Другие больные, наоборот, указывают на явные обострения болезненных явлений со стороны пищеварительного аппарата после чересчур настойчивой кардиальной терапии строфантином (лекарственные гастроэнтероколиты). В отношении основной жалобы больных, именно поноса, расспросом удается установить следующее. В одних случаях после позднего ужина он носит характер утренней диареи, заставляющей больных вставать для отправлений желудка очень рано. Это зависит от того, что толстые кишки отвечают усиленной перистальтикой на поступление пищевых масс в начальный их отрезок (слепую кишку). Иногда раздраженный кишечник реагирует болями и позывами, как только пища попадает в желудок (гастроколитический рефлекс); при этом больной нередко должен немедленно встать из-за стола. Чаще подобная возбудимость свойственна нервным (вегетативно-стигматизированным) субъектам. В других случаях имеется склонность к запору, который не имеет плохих последствий, если с ним рационально борются. Если же кишечник совершенно не действует или недостаточно опорожняется, то через несколько дней появляется понос с болями схваткообразного характера; в испражнениях больные (привыкшие подробно изучать свое состояние) находят твердые кусочки кала с примесью слизи, а иногда и гноя. Это так называемые «запорные поносы» Певзнера, или «ложные диареи» Матье. Газов при этом может развиться и немного. Иногда же больных больше всего беспокоит вздутие живота. Тягостное чувство распираний вызывает головокружение, стеснение в груди, иногда перебои (вследствие рефлекса на сердечно-сосудистый аппарат со стороны растянутого газами кишечника). Когда вместе с урчанием и переливанием появляется жидкий («коровий») стул и отходят газы, указанные выше болезненные явления затихают. Обычно имеются и диспептические явления: неустойчивый аппетит, отрыжка, тошнота. Все перечисленные выше ощущения подавляют психику больного. Больной постепенно становится ипохондриком (с навязчивыми мыслями о болезни) и к реально существующим симптомам прибавляет в своих жалобах целую серию новых, воображаемых расстройств. В тех далеко не редких случаях, когда в болезни преобладают явления хронического гастрита, симптомы со стороны желудка выражены гораздо больше. Следует при этом помнить, что, с одной стороны, колит может быть вызван гастритом (гастрогенный колит) и что, с другой стороны, гастрит может развиться на почве хронического колита (колитогенный гастрит).

При объективном исследовании обнаруживаются некоторые данные, которые могут быть полезными для подкрепления диагноза, а иногда даже для выяснения этиологии и патогенеза заболевания: зубы нередко оказываются в плохом состоянии, десны разрыхлены, изо рта ощущается запах, язык обложен. После пробного завтрака в желудочном содержимом часто (в 50% случаев) находят пониженное содержание соляной кислоты или полное ее отсутствие, обильное содержание слизи. Живот вздут. При пальпации находят или участки сокращенных кишок (чаще всего сигмовидной), прощупываемых в виде толстого карандаша, или, наоборот, участки расслабленных, раздутых газами кишок, которые урчат под пальцами. Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет пальпаторные находки. Контрастная масса то чрезвычайно быстро продвигается вперед, то, наоборот, надолго задерживается в местах кишечного спазма (явления дискинезии). Исследование испражнений выявляет примесь слизи, гноя, иногда крови, непереваренного крахмала, обрывков мышечной ткани, различные бактерии, яйца глист, зрелые экземпляры или отдельные членики. Макроскопические и микроскопические находки, а также реакция кала зависят от того, с какой формой кишечной диспепсии сочетается энтероколит. Течение заболевания весьма различно. Это зависит, конечно, от ряда условий, отмеченных при изложении этиологии и патогенеза данного страдания. Однако на динамику хронического гастроэнтероколита прежде всего накладывают свой отпечаток нарушение диетических предписаний и интеркуррентные инфекции. Выше упоминалось, что бывают такие случаи, когда после одного-двух обострений процесс затихает и в общем не беспокоит больного. В других случаях болезнь течет менее благоприятно: все описанные выше, порой весьма мучительные для больного симптомы полностью не исчезают. Малейшие погрешности в диете укладывают больного на несколько дней в постель. Боли и поносы сильно истощают больного. Развивается гипохромная анемия. При колите на почве хронической малярии часто определяется лейкопения с лимфоцитозом, при гельминтогенном колите нередко обнаруживается значительная эозинофилия. Подавленное состояние психики, о чем упоминалось выше, иногда достигает значительной степени.


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Течение острого гастроэнтероколита

В случаях средней тяжести заболевание заканчивается в течение 5—8 дней. Легкие случаи, которые трудно отличить от кишечной диспепсии, перекосятся на ногах (в течение 2—4 дней). Тяжелые случаи надолго приковывают больных к кровати. Осложнения касаются главным образом почек, почечных лоханок, мочевого пузыря и печени. Небольшое раздражение в почках (альбуминурия, цилиндрурия). а также в мочевом пузыре (болезненное мочеиспускание) нередко возникает уже в начале заболевания. Острый нефрит и пиелит могут присоединиться позже. Гепатит (с умеренным припуханием и болезненностью печени) очень часто сопровождает описываемое заболевание. Явления паренхиматозной желтухи присоединяются позже, обычно в более тяжелых случаях (резкая токсикоинфекции) или у лиц с недостаточностью печени .

Диагноз. Диагноз ставится на основании описанных выше симптомов. Хорошо собранный анамнез позволяет отличить острый гастроэнтероколит от обострения хронического гастроэнтероколита. Лишь чрезвычайно редко острый гастроэнтероколит можно смешать с нервным (или, вернее, с психонервноэндокринным) расстройством желудочно-кишечного тракта. Практически очень важно поставить этиологический диагноз и установить наличие развивающейся тяжелой инфекции. Тщательный анамнез, бактериологические и серологические исследования, наряду с некоторыми особенностями симптоматологии, решают диагноз.

Прогноз в легких и средних случаях вполне благоприятен. Тяжелые случаи (большая степень токсемии), особенно осложненные паренхиматозным гепатитом и нефритом, всегда вызывают опасение за жизнь больного (переход заболевания печени в острую желтую атрофию, при нефрите—уремические припадки, коллапс).

Лечение и профилактика. Как упоминалось, рвота благотворно влияет на болезненный процесс в том отношении, что выбрасывает часть раздражающей пищи. Поэтому если рвота не наступает, ее нужно вызвать искусственно питьем 3—4 стаканов теплой воды и механическим раздражением задней стенки глотки; еще лучше промыть желудок через зонд. К последнему мероприятию приходится прибегать также и при повторной мучительной рвоте. Своевременное обильное промывание желудка особенно важно в случаях заболевания токсикоинфекционной природы. С целью адсорбции токсинов дают уголь.


Rp. Carbonis 20,0
DS. 1 столовую ложку на 1 стакан воды

 

После промывания желудка сейчас же нужно назначить солевое слабительное (Magnesium sulfuricurn или Natrium sulfuricum 25—30 г в виде гипертонического раствора). При явлении обезвоживания организма, а также при общей интоксикации и упадке сердечной деятельности показаны подкожные вливания 0,85% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы 2—3 раза в день по 800—1000 см3; можно эти растворы комбинировать или чередовать. При резком обезвоживании (алгидное состояние) внутривенно вводят 10—20—30 см3 10% раствора NaCl. При коллапсе энергично применяются сердечно-сосудистые средства.

Тепло на живот в виде грелок или компрессов применяется всегда: тепло уменьшает боли и урежает тенезмы. Внутрь назначают антиспастические (белладонна, папаверин) и противобродильные средства.

Категорически противопоказана в остром периоде дача опия, препятствующего (парализуя перистальтику) выведению из кишок их содержимого. Первые 2 дня всякая пища запрещается. Дается лишь горячий чай (теплый вызывает тошноту), каждый раз понемногу. К нему можно добавлять лимонный сок, красное вино, коньяк. При продолжающейся рвоте и сильной жажде назначаются теплые клизмы (лучше капельные) из 0,85% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы. Начиная со второго-третьего дня разрешаются рисовый и овсяный отвар (на воде), кисели из черники, протертая рисовая каша с небольшим кусочком масла. При затихании всех болезненных явлений нужно переходить на высококалорийную и богатую витаминами пищу, чтобы избежать истощения больного. Дают рубленое вареное мясо (фрикадельки), супы, сухари, вареную рыбу (легкие сорта) и т. д. Если обнаруживаются признаки преобладания процессов брожения или гниения, назначают диету, соответственно типу диспепсии. Вместо голодных дней можно назначить яблочные дни. Яблоки (совершенно зрелые и негрубых сортов) даются сырые в виде пюре по 250 г 5—6 раз в день (семена и сердцевина должны быть удалены). Противопоносный эффект яблочной диеты объясняется ее вяжущими, противовоспалительными и другими свойствами; незрелых яблок и особенно кислых сортов следует избегать. Во время яблочных дней никакой другой пищи не дается. После яблочных дней переходят к указанной выше строгой диете, которая постепенно расширяется. В интересах предупреждения перехода болезни в хроническое состояние при, так сказать, «мнимом выздоровлении» желательно в течение ближайших 2—3 месяцев проводить короткие (трех-пятидневные) периоды щадящей диеты. При диспептическом (легком) колите достаточно назначить слабительное (Ol. Ricini 30,0), уложить больного в постель на 2—3 дня с грелкой на животе и после одного голодного дня еще в течение 3—4 дней придерживаться легкой диеты.

Профилактика касается главным образом гигиены питания как общественной, так и личной. При тяжелых формах наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний (грипп, пневмония, малярия) следует назначать легко усвояемую пищу, избегая грубых мясных блюд (свинина, гусь и вообще жареное мясо), а также склонных к брожению продуктов (капуста, соленые огурцы, черный хлеб и пр.). Следует избегать тех сортов пищи, к которым имеется повышенная чувствительность у данного больного.


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Клиническая картина Gastroenterocolitis acuta

Клиническая картина острого гастроэнтероколита имеет различную тяжесть в зависимости от причины заболевания и от реактивности организма. Следует различать четыре формы гастроэнтероколита.

1. Токсикоифекционный гастрознтероколит (пищевое отравление). Заболевание имеет внезапное начало, но иногда за несколько часов до проявления желудочно-кишечных расстройств больной чувствует общую слабость и разбитость, его слегка тошнит. Развитие симптомов бывает различное в зависимости от того, какая часть желудочно-кишечного тракта наиболее пострадала. Если преобладает острый гастрит, то наступает в первую очередь обильная рвота, которая оказывает благотворное влияние на дальнейшее течение заболевания, так как со рвотой может выделиться главная масса отравляющих веществ. Иногда желудочные явления (тошнота, дурной вкус во рту, отрыжка, потерн аппетита) присоединяются позже, а заболевание начинается с поноса. Понос также имеет различный характер в зависимости от того, какой отдел кишечника больше поражен—тонкий или толстый. Если в клинической картине преобладает энтерит (гастроэнтерит), количество испражнений не превышает 4—б в сутки, стул обильный, жидкий, с каловым запахом; послаблению предшествует урчание и переливание в средней части живота; значительных болей нет. В ряде случаев желудочные явления или совершенно отсутствуют, или отходят на второй план. Тогда можно говорить об энтерите. Поражение толстых кишок (колит) сказывается учащением испражнений (до 10—15 и больше), схваткообразными болями, особенно перед позывами на стул, большой примесью стекловидной слизи («лаковые испражнения»); испражнения теряют фекальный запах; в тяжелых случаях они состоят только из слизи, гноя и крови. Общее состояние значительно страдает. Больные жалуются на головную боль, головокружение, общую разбитость, тянущие боли в икроножных мышцах. При объективном исследовании находят сильно обложенный язык, гиперемию лица, конъюнктивы, иногда же, наоборот, бледность лица и холодный пот на лбу, нередко субиктеричную окраску склер, иногда и кожи. На второй-третий день часто наблюдают герпетическую сыпь на губах (herpes labialis). иногда розеолезную (реже петехиальную) сыпь на животе и на груди; вздутый живот, болезненность в области тонких, в особенности же по ходу толстых кишок, спастически сокращенную сигмовидную кишку и спазм в других отделах кишечника. Увеличение селезенки наблюдается примерно в половине случаев; увеличение печени встречается несколько реже. Температура нередко повышается до 38° и выше. Пульс учащен, иногда (вначале) урежен; в тяжелых случаях, особенно у стариков и истощенных субъектов, при высокой температуре и обильных поносах может наступить упадок сердечно-сосудистой деятельности (коллапс).

2. Холероподобный гастроэнтерит. При этой форме пищевой токсикоинфекции клиническая картина отличается особой тяжестью. Очень частые рвоты и поносы приводят к обезвоживанию организма и потере хлоридов; появляются судороги в йогах, развиваются анурия, цианоз, падение пульса; голос становится слабым, лицо осунувшимся. Поносы теряют каловый характер и приобретают вид рисового отвара (как при азиатской холере). Температура (в отличие от азиатской холеры) держится во время заболевания на высоких цифрах (до 39° и выше); она может упасть во время коллапса. Селезенка обычно увеличена, увеличение печени устанавливается позднее.

3. Аллергический гастроэнтероколит. При пищевой аллергии, т. е. при особой (индивидуальной) чувствительности к какому-нибудь пищевому продукту (аллергену), гастроэнтероколит иногда имеет бурное начало (рвота, понос, нередко с кровью, упадок сердечной деятельности, нередко подъем температуры), но заболевание быстро приобретает благоприятное течение. Характерными признаками аллергической природы страдания являются кожные явления (крапивница, скарлатиноподооные сыпи), эозинофилия в крови и кишечных испражнениях (где могут обнаруживаться и кристаллы Шарко-Лейдена). Наибольшую убедительность представляют анамнестические данные (указания на повторную вспышку гастроэнтероколита при употреблении молока, яиц, раков и др.).

4. Гастроэнтероколит, присоединяющийся к другим инфекциям (грипп, пневмония и пр.), также может иметь черты аллергического (гиперергического) воспаления (с эозинофилией и пр.), но чаще он оказывается обострением (под влиянием инфекции) скрыто протекающего хронического гастроэнтероколита. В таких случаях он не носит указанных выше признаков аллергии и заканчикается вместе с основным заболеванием (желудочно-кишечная форма гриппа или гриппозный гастроэнтероколит).
Диспептический гастроэнтероколит, т. е. вызванный перегрузкой желудочно-кишечного тракта доброкачественной, но мало удобоваримой пищей (без токсикоинфекции), также ведет к рвоте и поносу, к кишечным болям. Явления общей интоксикации организма здесь отсутствуют, температура чаще остается нормальной и больной быстро поправляется.


Гастроэнтерология, Колит

Острое воспаление толстых кишок. Острый колит (Colitis acuta)

Различают острое диффузное воспаление толстых кишок, когда все их отделы в большей или меньшей степени поражены воспалительным процессом (панколит), и сегментарный колит, когда вовлечена в патологический процесс преимущественно какая-нибудь одна часть толстого кишечника (слепая кишка, ободочная или сигмовидная). Колит, присоединяющийся к гастроэнтериту, обычно является диффузным, разлитым.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения в толстых кишках сводятся к гиперемии и отечности слизистой оболочки, которая покрыта слизью, а иногда и гноем с примесью крови. Нередко в воспалительный процесс вовлечен и фолликулярный аппарат (Colitis granulosa).

Клиника. Больной жалуется на разлитые боли в животе, которые чаще всего возникают перед позывом на дефекацию и достигают нередко большой силы,—кишечные колики. Стул бывает 10 раз и больше в день. Вначале испражнения окрашены и вонючи, с большим количеством слизи. Затем, по мере приближения воспалительного процесса к сигмовидной кишке, испражнения содержат много гноя и слизи, теряют при этом вонючий запах и окраску. Стул становится еще чаще (20—30 раз). При ощупывании толстые кишки (особенно сигмовидная) спастически сокращены и болезненны. Общее состояние, течение и исход зависят от причины, вызвавшей заболевание, и будут изложены при описании гастроэнтероколита, так как острый диффузный колит является в огромном большинстве случаев лишь частью этого комбинированного заболевания.

Прогноз, лечение, профилактика. См. острый гастроэнтероколит.