Tag Archives: Профилактика


Гепатиты

Клиническое течение острой дистрофии печени

Самыми главными симптомами являются уменьшение печени и тяжелые нервно-мозговые симптомы. Уменьшение печени происходит то постепенно, то очень быстро. Часто накануне еще явно увеличенная печень на следующий день уже перестает прощупываться и даже у нижнего реберного кран отмечается при перкуссии тимпанит. При остром течении болезни уменьшение печени происходит иногда настолько бурно, что при перкуссии едва удается установить печеночную тупость. В других случаях уменьшение печени происходит постепенно и тогда при пальпации удается определить, что консистенция печени становится мягче. Наконец, при подострой дистрофии уменьшение печени может быть мало выражено, поскольку об этом можно судить на основании пальпации и перкуссии.

Чрезвычайно характерны мозговые симптомы. Иногда удается отметить довольно закономерную смену нервных явлений. В первом периоде больные жалуются на слабость, плохой аппетит или полную анорексию, тошноту; отмечается большая вялость, апатия, сонливость. Сонливость начинает особенно внушать опасения, когда она преобладает днем, в то время как ночью отмечается бессонница, нервность, беспокойство. Следующий, второй, период более патогномоничен: апатия сменяется бредом, большим моторным беспокойством, тяжелым маниакальным состоянием. Развивается спутанность сознания, больные перестают ориентироваться в окружающей обстановке. Иногда они совершают нелепые поступки; часто без устали говорят, поют, плачут, смеются, порываются куда-то бежать. Они производят впечатление душевнобольных, часто попадают в психиатрические больницы, В этот же период присоединяются судороги отдельных мышц, иногда эпилептиформные припадки. Сухожильные рефлексы повышены. Наконец, возбужденное состояние сменяется последним, третьим, периодом, когда больной опять впадает в сонливое состояние с полной потерей сознания, расстройством дыхания («большим» дыханием); зрачки расширены, не реагируют на свет, появляется симптом Бабинского, больной становится неопрятным (недержание мочи и кала). Описанные явления характеризуют наступившее у больного коматозное состояние, печеночную кому.

Желтушность кожи очень интенсивна; она имеет часто своеобразный красноватый оттенок. У многих больных (приблизительно в половине случаев) на коже обнаруживаются петехии, подкожные кровоизлияния. Геморрагический диатез может также проявиться и другими кровоизлияниями
— кровоточивостью десен, кровавой рвотой, кишечным кровотечением. Геморрагии объясняются главным образом токсическим поражением сосудов.

Язык обложен грязноватым налетом. Изо рта исходит сладковатый («печеночный») запах. Часто наблюдается рвота, иногда беспрерывная икота; живот вздут. Иногда развивается небольшой асцит; он развивается скорее при подострых атрофиях и обусловлен в первую очередь дезорганизацией кровообращения в печени, в связи с беспорядочной регенерацией кровеносных сосудов. О размерах печени говорилось выше. Пальпация области печени болезненна; больной реагирует даже на поверхностную пальпацию правого подреберья. Селезенка в большинстве случаев увеличена, неболезненна. Стул задержан.

Сердечно-сосудистые изменения характеризуются тахикардией, в то время как при паренхиматозном гепатите (т. е. до острой атрофии печени) наблюдается брадикардия. Резко снижается кровяное давление как артериальное, так я венозное. Со стороны сердца нет особых изменений. Со стороны легких может присоединиться очаговая пневмония. Характерным признаком является гипотермия, но в некоторых случаях может наблюдаться и высокая температура
—  до 39 — 40°, а к концу жизни может наступить даже гипертермия (до 41 — 42°).

Существенное значение имеют лабораторные исследования крови и мочи. Выше указывалось на интенсивность желтухи, которая документируется высоким содержанием в крови билирубина (10
— 15, а иногда 30 мг%). Ни при каком другом заболевании печени количество билирубина крови не достигает таких высоких цифр. Наоборот, количество желчных кислот крови падает так же, как и холестеринемия. Количество аминокислот крови резко возрастает (до 20 мг% и больше). Сахар крови имеет тенденцию к понижению.

Характерны изменения со стороны мочи. Фрерихс описал появление в моче кристаллов лейцина, и тирозина; этот признак рассматривался как патогномоничный для острой дистрофии печени, но теперь выяснилось, что эти кристаллы могут быть обнаружены и при обычном паренхиматозном гепатите, а при острой дистрофии печени они могут отсутствовать. Постоянным признаком является возрастание количества аминокислот мочи в 10 и больше раз против нормы. Часто отмечается значительное падение доли мочевины в азоте мочи (до 50
— 60% вместо нормальных 80 — 90%) в связи с падением мочевинообразовательной функции печени. Таким образом, при острой дистрофии печени наступают глубокие нарушения межуточного обмена. Описанную клиническую картину тяжелейшей интоксикации организма, особенно центральной нервной системы, т. е. печеночную кому, раньше объясняли холемией
— задержкой в крови элементов желчи. Это было, несомненно, заблуждением, потому что билирубин желчи нетоксичен; что же касается желчных кислот, то количество их на высоте болезни не только не нарастает, но даже падает. Печеночная кома объясняется полной функциональной несостоятельностью печени (гепатаргия). Выпадение антитоксической функции печени может повести к интоксикации. При острой дистрофии печени в моче появляются птомаины (кадаверин, путресцин), что указывает на прекращение антитоксической функции печени. Резкое нарастание в крови количества аминокислот является результатом нарушения дезаминирующей функции печени, а также аутолиза печени и наводнения крови продуктами распада печеночной ткани; при этом в кровь и в мочу выбрасываются не только лейцин и тирозин, но и различные другие продукты, в частности, токсические дериваты гистидина (холин и гистамин) и другие продукты декарбоксилирования белковой молекулы (так называемые биогенные амины). Нарушается кислотно-щелочное равновесие, нарастает кетонемия, появляется кетонурия; нарушение обратного синтеза гликогена приводит к избыточному накоплению молочной кислоты.

Некоторые пытаются объяснить печеночную кому каким-то одним токсическим веществом. Правильнее предположить, что печеночная кома является результатом комплексной, многообразной интоксикации организма, наступающей в связи с катастрофической деструкцией печени и гепатаргией.

Больные с острой дистрофией печени в большинстве случаев умирают, особенно если уже развилась печеночная кома. Часть больных все же выживает, особенно те, которые подверглись рациональной терапии до развития выраженного коматозного состояния.

Диагноз. Диагноз острой дистрофии печени основывается на уменьшении печени и описанных выше мозговых симптомах.

Прогноз. Прогноз плохой, но не безнадежный, особенно в той стадии, когда еще не наступило коматозное состояние.

Лечение. При развившейся острой дистрофии печени нужно применить ннсулино-сахарное лечение, ибо только этот метод может оказаться эффективным. Не нужно применять больших доз инсулина, потому что большие дозы могут нарушить фиксацию гликогена в печени. Назначается инсулин 1
— 2 раза в день по 10 — 20 единиц pro dosi. Наряду с инсулином вводится в вену глюкоза (40% раствор по 20 см3 2
— 4 раза в день); в некоторых случаях хорошие результаты дают повторные внутривенные вливания больших количеств изотонического раствора глюкозы (по 500 см3 5% раствора 1
— 2 и даже 3 раза в день).

Профилактика. Профилактикой острой дистрофии печени является внимательное отношение ко всем, даже легким, случаям желтухи, обязательный постельный режим и правильное лечение всех, даже легких, форм острого паренхиматозного гепатита, протекающих с желтухой. Профилактическое значение имеет лечение паренхиматозного гепатита инсулином и глюкозой; улучшая гликогенизацию пораженной печени, лечение это улучшает условия жизнедеятельности печеночной клетки и увеличивает ее сопротивляемость. Назначается витамин В12, витамин К.


Гепатиты

Болезнь Вейля

Болезнью Вейля называется острое инфекционное заболевание, обусловленное спирохетой Инада-Идо; поражение печени при этом заболевании имеет характер острого паренхиматозного гепатита.

Этиология, эпидемиология и патогенез. Возбудители болезни Вейля – спирохеты – были открыты японцами Инада и Идо в 1914 г. Спирохета имеет вид изогнутой длинном ниш. с утолщениями на концах и снабжена жгутиками. Она хорошо видна под ультрамикроскопом, в фиксированных мазках хорошо окрашивается обычными красками (особенно рекомендуется окраска серебром по Левадити).

У человека, заболевшего болезнью Вейля, спирохеты в первые 5 дней обнаруживаются в крови; с 5-го дня спирохеты исчезают из крови, а с 12
— 15-го дня начинают выделяться с мочой. С 10-го дня болезни выявляется положительная реакция агглютинации, достигают, а тигра 1 : 1 000; наибольшее накопление агглютининов отмечается на третьей неделе; положительная реакция агглютинации держится до 2 лет.

Инфекция передается главным образом с водой, поэтому болезнь чаще наблюдается среди рыбаков, среди купающихся в реках и водоемах, загрязненных спирохетами, среди пьющих воду из зараженного спирохетами источника. В распространении инфекции большую роль играют крысы. Спирохеты, выделяемые с мочой больных людей, а также больных крыс, попадают в сточные воды и почву: отсюда происходит загрязнение водоемов, колодцев. Водой этой могут быть загрязнены и пищевые продукты.

Особенности патогенеза болезни Вейля заключаются в том, что спирохетная инфекция поражает не только печень, но и весь организм. Кроме печени, наблюдается довольно закономерное поражение почек; часто поражаются мозговые оболочки.

Патологическая анатомия. В печени отходят преимущественно дегенеративные изменения паренхимы; в отличие от описанных изменений при других формах острого паренхиматозного гепатита отмечается более выраженная гиперплазия купферовских клеток и лимфоидная инфильтрация перипортальных участков. Кроме того, наблюдаются изменения в селезенке, ночках и других органах. В селезенке находят оживленный эритрофагоцитоз, в почках
— дегенеративные изменения канальцевого эпителия, реже гломерулонефрит. В мышцах наблюлаются кровоизлияния и некрозы. Спирохеты обнаруживаются в печени.

Клиника. Инкубационный период без продромальных явлений длится 3-10 дней. Клиническая картина типичных форм характеризуется рецидивирующей лихорадкой, желтухой, поражением почек, центральной нервной системы, болями в икроножных мышцах. Больные жалуются на жар, боли в мышцах, слабость, бессонницу. Болезнь начинается внезапным ознобом, повышением температуры до 38
— 40°. Во время первого лихорадочного периода повышенная температура держится 4
— 5 дней.

Отмечается гиперемия лица и конъюнктив, иногда одышка, цианоз. На коже иногда отмечается сыпь, симметрично расположенная на груди, спине и животе. В первой лихорадочной стадии заболевания селезенка и печень не увеличены. Нет и желтухи. В моче с первых же дней отмечается уробилинурия, а также альбуминурия. Иногда с первых же дней наступают менингеальные явления: головные боли, ригидность затылка.

Второй период заболевания начинается с 4 — 8-го дня болезни. Развивается желтуха различной интенсивности. Печень увеличивается. Часто пальпируется увеличенная селезенка. Исследование мочи показывает положительную реакцию на желчные пигменты и повышенное количество уробилина. При нарастании желтухи уменьшается поступление желчи в кишечник. Обесцвечиваются испражнения. Исследование крови обнаруживает увеличение количества билирубина, дающего прямую реакцию. Содержание фибриногена крови уменьшено. Проба с галактозой выпадает положительно. Таким образом, поражение печени не отличается от того, которое наблюдается при других формах острого паренхиматозного гепатита.

Постоянным симптомом этого периода является поражение почек, проявляющееся альбуминурией, непостоянной гематурией, цилиндрурией. Отеков обычно нет. Кровяное давление не повышено. Иногда наблюдается небольшая азотемия; в редких случаях может развиться азотемическая уремия.

Со стороны крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, уменьшение числа эритроцитов и тромбопения.

На третьей неделе заболевания после начавшегося улучшения наступает повторный подъем температуры, который держится несколько дней; в эти дни. симптомы заболевания опять нарастают, но повышение температуры и остальные симптомы гораздо менее выражены, чем на высоте заболевания, В отдельные случаях наблюдаются возвраты лихорадки.

Заболевание тянется всего 3 — 4 недели, но период выздоровления затягивается часто на несколько месяцев. Такова типичная картина болезни Вейля.

Болезнь может протекать без выраженной лихорадки, без мышечных болей и поражения почек; тогда клиническая картина совершенно идентична с клинической картиной обычных неспирохетных форм острой паренхиматозной желтухи. Такова, в частности, была клиника большинства случаев эпидемической желтухи во время упомянутой выше ростовской эпидемии. Описаны и другие атипические формы спирохетоза, протекающие без желтухи, но со значительным повышением температуры, с мозговыми явлениями и с почечными изменениями. Описаны также формы, которые протекают не только без желтухи, но и без признаков поражения почек напоминают острую инфекцию с повышением температуры и мозговыми явлениями.

Диагноз. От других форм острого паренхиматозного гепатита болезнь Вейля отличается эпидемическим характером, выраженной лихорадкой и возвратами ее, изменениями со стороны почек. Диагноз должен быть подтвержден положительными результатами исследований крови или мочи на спирохеты. В нетипичных случаях диагноз может быть поставлен только на основании обнаружения спирохет.

Прогноз. Прогноз определяется тяжестью поражения всего организма, в частности, изменениями со стороны почек и нервной системы.

В общем прогноз хуже, чем при неспирохетных формах паренхиматозной гепатита. Болезнь Вейля заканчивается смертью в 3
— 4% случаев; смерть обусловлена главным образом сердечной слабостью, поражением центральной нервной системы, азотемической уремией или переходом гепатита в острую желтую атрофию печени.

Лечение. Лечение такое же, как и при других формах паренхиматозного гепатита. Ввиду общеинфекционного характера заболевания приходится чаще прибегать к сосудистым средствам; применяется также иммунная сыворотка.

Профилактика. К профилактическим мероприятиям относится дератизация, употребление для питья только кипяченой воды. Моча и кал этих больных должны обезвреживаться.


Гастроэнтерология

Тромбоз и эмболия чревной артерии (thrombosis et embolia a. mesentericae)

Этиология и патогенез. Тромбоз или возникает на почве артериосклероза в связи с ангиоспазмом, или присоединяется к эмболии. Эмболия же чаще встречается при болезнях сердца (эндокардитах, тромботических наложениях в ушке левого предсердия).

Патологическая анатомия. Чаще поражается a. mesenterica superior, в которой обнаруживается тромбоз или эмболия с некрозом кишечной стенки, питаемой пораженной ветвью сосуда. Брюшина всегда вовлечена в процесс.

Клиника. Болезненные явления или развиваются после более или менее длительного периода брюшной жабы или же сразу складываются в клиническую картину так называемой брюшной катастрофы—с резкими болями в животе, рвотой, коллапсом. Иногда вначале наблюдается жидкий стул, нередко с примесью крови. В дальнейшем больше вырисовывается симптомокомплекс непроходимости кишечника (задержка стула и газов), а затем и перитонита (симптом Блюмберга, повышение температуры, метеоризм и пр.).

Диагноз. Диагноз представляет большие трудности, если ранее не наблюдались причалки брюшной жабы. Иногда и при тромбозе артерии боль частично зависит от ангиоспазма. Некоторое облегчение боли от приема нитроглицерина дает точку опоры для диагноза.

Прогноз. Предсказание неблагоприятное, так как большинство больных погибает в первые 3—4 дня.
Лечение и профилактика. Лечение только хирургическое—резекция кишки. Ранняя операция (в первые часы) может привести к выздоровлению. Профилактика вытекает из этиологии и патогенеза.


Гастроэнтерология

Перемежающееся расстройство деятельности кишечника или брюшная жаба

Под таким названием Ортнер описал приступы болей, сопровождающихся метеоризмом и профузными зловонными поносами.

Это явление (dyspragia intestinorum intermittens angiosclerotica), по-видимому, обусловлено периодически наступающими спазмами кишечных сосудов с последующим нарушением тонуса мышечной стенки кишок, стазом и разложением кишечного содержимого. По механизму своего возникновения данное страдание относится к категории стенокардии (жаб), почему иногда называется брюшной жабой (angina abdominalis). Как и всякий другой сосудистый криз, брюшная жаба легче возникает на почве гипертонии и артериосклероза. Неумеренное курение табака также нередко ведет к припадкам кишечной недостаточности (диспрагии).

Клиника. Некоторые формы брюшной жабы (angina abdominalis) сопровождаются только припадком коротких болей в животе и не вызывают кишечной недостаточности. Ангиоспазм, возникнув в системе ветвей брюшной аорты, может подняться кверху в область ветвей грудной аорты (грудная жаба, коронароспазм) и мозговых сосудов (церебральная жаба). При более длительном спазме обычно появляется нарушение функций кишечника: живот вздут, больного слабит зловонными испражнениями. Вслед за прекращением ангиоспазма все болезненные явления проходят. Однако, как и при стенокардии, сохраняется склонность к возвратам.

Диагноз. Распознавание представляет значительные трудности. Нужно исключить припадки аппендицита, печеночную и почечную колику, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Положительный эффект от приема нитроглицерина решает диагноз в пользу ангиоспазма.

Прогноз. Как и при стенокардии, предсказание нужно делать с большой осторожностью, так как дело может кончиться тромбозом артерии со всеми тяжелыми последствиями, свойственными этой болезни. Табачная жаба может бесследно исчезнуть после прекращения курения.

Лечение и профилактика. При приступах болей дается нитроглицерин. Если присоединяются поносы, необходимо дать слабительное и назначить легкую молочно-растительную диету. Запрещается курение.


Геморрой

Лечебные мероприятия и предсказание течения геморроя

Предсказание в отношении жизни вполне благоприятное; лишь очень редко в связи с тромбофлебитом наблюдаются случаи общего заражения или эмболии легочных сосудов. Трудовой прогноз, наоборот, нужно ставить с осторожностью. Это относится как к лицам физического труда, так и к лицам умственного труда, ведущим сидячий образ жизни и склонным к запорам. Выпадение, особенно воспаление, шишек и боли при трещинах заднего прохода, а также обильные кровотечения приводят к перерывам в работе. Следует указать, что боли иногда значительно уменьшаются после кровотечения. Кровотечения отягчают прогноз не столько тем, что могут привести к остро развившемуся значительному малокровию (с падением гемоглобина до 30% и ниже), сколько тем, что, часто повторяясь, могут вызвать длительное истощение костного мозга.

Лечение и профилактика. При ущемлении узла и его воспалении следует принять теплую ванну или посидеть несколько минут над паром. Тепловые процедуры ведут к расслаблению сфинктера и прекращению ущемления. Тепло облегчает боль при трещинах заднего прохода. Применение различных противогеморройных свечей редко приносит пользу. При болях хорошее действие оказывают свечи с анестезином (0,3 г). Стул регулируется диетой, богатой клетчаткой, изменением образа жизни (ходьба, легкая физкультура), а также растительными слабительными. Лучше всего предписывать длительный (многомесячный) прием вазелинового масла, обеспечивающего мягкий, кашицеобразный стул (1—2 раза в день no 1 столовой ложке за 1 час до еды). Клизмы (тепловатые) следует делать с величайшей осторожностью обязательно мягким наконечником, чтобы не повредить узлов. Правильнее совершенно отказаться от клизм. После каждой дефекации задний проход необходимо обмывать прохладной водой или обтирать мокрой ватой. При кровотечении из узлов делают клизму в 30—50 см3 из 5% раствора хлористого кальция или тампонируют кишку ватой, смоченной раствором адреналина (1 : 1000). Из физиотерапевтических процедур рекомендуется дарсонвализация при помощи особого (ректального) наконечника. Это лечение дает особенно хорошие результаты при трещинах заднего прохода. Показанием к хирургическому вмешательству (перевязке узлов) служат частые выпадения и воспаление узлов, повторные значительные кровопотери, а также и очень частые, хотя бы небольшие, кровотечения, если они ведут к заметной анемии. При незаживающих трещинах заднего прохода предпринимается растяжение сфинктера. Диета и общий режим, указанные выше, совершенно необходимы и для лиц, подвергшихся операции.

Профилактика у лиц, ведущих сидячий образ жизни, сводится к физкультуре, противозапорной диете и запрещению спиртных напитков. Спорт, особенно плавание, укрепляя общий тонус, действует благоприятно и на сосудистую систему.


Аппендицит, Гастроэнтерология

Хронический аппендицит (Appendicitis chronica)

Хронический аппендицит чаще развивается из острого. Поэтому все, что сказано об этиологии и патогенезе острого аппендицита, относится и к хроническому.

Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина разнообразна в зависимости от характера и интенсивности первоначального острого процесса. Нередко отмечается постепенное развитие цирротического (сморщивающего) процесса, который может, в конце концов, привести к облитерации (запустеванию) канала червеобразного отростка.

Клиника. Клиническая картина складывается или из повторно возникающих приступов острого аппендицита, заканчивающихся полным исчезновением всех болезненных симптомов (интермиттирующая форма), или же из обострений болезненных явлений, которые не покидают больного во все время его болезни (ремиттирующая форма). Больной жалуется на боли в правой стороне живота, которые иногда отдают в ногу и усиливаются при ходьбе, а иногда на запоры, сменяющиеся поносами, и на беспричинную тошноту. Температура в межприступный период держится на субфебрильных цифрах. Иногда имеется значительное истощение в связи с длительно проводившейся строгой диетой, которая, однако, не избавила от болей. Наблюдается также ряд болезненных явлений со стороны нервной системы: раздражительность, сердцебиение, головокружение и др.

Диагноз. В пользу хронического аппендицита говорит, во-первых, наличие в анамнезе острого припадка и, во-вторых, данные объективного исследования, которые указывают на поражение отростка. Сюда относятся рентгенологические и пальпаторные находки. Нормальный отросток при соответствующей технике обычно наполняется контрастной массой. Отсутствие рентгеновского изображения отростка заставляет подозревать его патологическое изменение. Если червеобразный отросток заполняется, то указанием на патологию служит ограничение подвижности, болезненность, определенные изменения контуров его. Пальпацией стремятся обнаружить болезненную точку соответственно расположению червеобразного отростка. Следует, однако, иметь в виду, что и в норме, а особенно при аномалиях отростка, и в патологических процессах в соседних органах, ведущих к сращению их с отростком, его положение меняется. Различные авторы дают различные указания на положение отростка. Точка МакБурнея соответствует середине расстояния между правой верхней передней остью подвздошной кости и пупком; точка Кюммеля—на 1 см вправо и вниз от пупка; точка Ланца, по-видимому, чаще совпадает с местоположением отростка и находится на границе правой и средней трети линии, соединяющей передне-верхние ости правой и левой подвздошных костей. Лучше пользоваться приемом Певзнера: искать болезненную точку у медиального края слепой кишки, которая на всем своем протяжении обычно безболезненна и определяется без особого труда путем пальпации. Некоторые другие симптомы также иногда облегчают правильное распознавание. Симптом Ровзинга: при надавливании на область нисходящей кишки боль ощущается в области слепой. Симптом Феррети: поколачивание молоточком по верхней передней ости дает справа более приглушенный звук, чем слева. Симптом Ситковского: болезненность к правой стороне живота при положении на левом боку. Анамнестические данные (указание на перенесенный острый припадок) играют решающую роль.

Для отличия от паранефрита и почечнокаменной болезни пользуются симптомом петитова треугольника: надавливание сзади непосредственно над гребешком подвздошной кости вызывает при аппендиците боль (так называемый «задний симптом»).

Прогноз. Предсказание всегда надо ставить с осторожностью, так как данное заболевание, вследствие своей длительности, может привести к значительному истощению больного и нарушить его трудоспособность. Произведенная во время обострения операция (аппендэктомия) может в ряде случаев привести к полному выздоровлению.
Лечение и профилактика. Если диагноз точно установлен,—с операцией медлить не следует. В период обострения оперируют, как и при остром аппендиците, по возможности в первые же 24 часа.

Консервативная терапия и профилактика соответствуют указаниям, данным при хроническом тифлоколите и остром аппендиците.


Гастроэнтерология, Колит, Язвы

Течение, прогноз и лечебные мероприятия при инфекционном язвенном колите

Острая форма язвенного колита при правильном лечении, постепенно затихая, заканчивается выздоровлением в 3—4 недели. Колиты на почве неустранимых интоксикаций (например, азотемические) принимают хроническое течение. Так называемые «дистрофические» колиты иногда также вначале протекают с картиной острого колита. Однако в большинстве случаев они развиваются медленно, плохо поддаются лечебным мероприятиям. Больные чрезвычайно истощаются и анемизируются. Этому содействуют возникающие иногда значительные кишечные кровотечения. Присоединяющийся местный перитонит усиливает самопроизвольные боли и делает мучительным всякое движение в кровати. Больные нередко погибают от сепсиса или от общего истощения.

Диагноз. Диагноз острого колита вытекает из изложенного выше. Имеет значение повторное исследование испражнений на дизентерийные палочки, серологическое и общее копрологическое исследование, затяжные, хронические, формы язвенного колита приходится дифференцировать с рядом других, также хронически протекающих в кишечнике процессов, а именно с хронической амебной дизентерией, туберкулезом, сифилисом, раком кишечника и полипами сигмовидной или прямой кишки.

Прогноз. Острый язвенный колит чаще заканчивается выздоровлением, лишь тяжелые случаи могут вести к смерти, в особенности у пожилых людей. Хронически протекающий язвенный колит ведет обычно к истощению и малокровию, значительно подрывает работоспособность, нередко (в 15—20%) наблюдается смертельный исход.

Лечение и профилактика. При наличии острого инфекционного язвенного колита прежде всего должна возникать мысль о вероятности дизентерии (в особенности в летнее время) с соответствующими выводами в отношении госпитализации больного, дезинфекции помещения и вещей и т. д.

При дизентерийной природе заболевания применяется противодизентерийная поливалентная сыворотка (по 40 тысяч единиц и больше внутримышечно, в тяжелых случаях повторно через день). В начале болезни назначают касторовое масло.

Диета при остром язвенном колите совпадает с наиболее строгой схемой, указанной при описании острого энтероколита. Яблочное лечение нередко переносится очень хорошо, и тогда его следует продлить, давая по 200—300 г яблок ежедневно (кроме первых двух дней, когда назначается до 1 кг и больше), еще неделю и в дальнейшем вновь и вновь повторять.

Местное лечение сигмоидита небольшими клизмами (100—200 см3) из раствора протаргола (1:10000), перманганата калия (1 : 5 000) или хлористого кальция (5 : 1000) не в остром периоде может дать улучшение.

В тех случаях «дистрофического» колита, когда болезнь, несмотря на энергично проведенное лечение, прогрессирует, возникает вопрос о хирургическом лечении. Выключение заболевшей части толстой кишки (при помощи аппендикостомии или искусственного заднепроходного отверстия) и лечение (промыванием) через фистулу иногда в скором времени создают поворот к лучшему.

Профилактика язвенного колита вытекает из данных этиологии и патогенеза.


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Лечебные и профилактические мероприятия при гастроэнтероколитах

Этиологическая и патогенетическая терапия сулит несомненный успех. Лечение эндокринно-нервных заболеваний, применение противомалярийных средств (хинин, акрихин, плазмоцид), выключение пищевых аллергенов, десенсибилизирующая терапия (аутовакцинация, инъекции раствора пептона), изгнание глистов, лечение гастрита, привычных запоров, подагры, ожирения, болезней сердца, почек и пр.,— все эти лечебные мероприятия всегда должны проводиться вместе с указываемыми ниже, главным образом диетическими, предписаниями. Лечение представляет благодарную, но и трудную для врача задачу; оно требует от больного большой дисциплины, а от врача настойчивости и, главное, хорошего знакомства с основами лечебного питания,— только тогда можно избежать при назначении диеты вредного трафарета. Много раз отмечалось, что длительное назначение строгой диеты (бедной калоражем, крайне монотонной и без достаточного количества витаминов) приводило к общему истощению или развитию гиповитаминозов и авитаминозов. Для правильного построения диетотерапии нужно иметь точное представление о всех особенностях патологического процесса у данного больного: форму гастрита, форму кишечной диспепсии, если она сопутствует заболеванию (бродильная или гнилостная), функциональное состояние кишечника (запор, понос), а также характер и динамику болезни (легкая, тяжелая, склонная к рецидивам), Особенности случая диктуют различную диетическую тактику: в одних случаях диета будет более строгая и переход к ее расширению будет более осторожным; в других случаях смена диет может совершаться быстрее.

Врач должен учесть в подборе блюд индивидуальное к ним отношение больного (плохую переносимость). Существует огромное количество рекомендуемых «столов». Мы приводим здесь некоторые образцы и указываем на возможные варианты их использовании. Эти облегчит построение диеты в каждом конкретном случае.

Начинать лечение лучше всего с голодных или яблочных дней. Затем нужно перейти на щадящую диету с учетом той или другой формы кишечной диспепсии.

В зависимости от успешности строгих диет более или менее быстро переходят на расширенные: сначала с полным устранением механических и химических раздражителей, а потом лишь с ограничением овощей, фруктов и исключением молока в чистом виде к так называемому «колитному» столу Певзнера.

Следует навсегда запретить сало, свинину, утку, гуся, копченые продукты из мяса и рыбы, огурцы, капусту и бродящие напитки.

Постепенный переход от более легкого к более расширенному питанию имеет, однако, свои отрицательные стороны. Они заключаются в том, что в течение сравнительно долгого времени больной находится на однообразном и недостаточно полноценном столе, теряет аппетит и силы, истощается. Поэтому можно пользоваться системой так называемых зигзагов, т. е. в период «легкого» стола включать на один день в неделю более «тяжелый» стол и затем снова возвращаться к легкому. Это—«нагрузочный зигзаг». При положительном результате в следующую неделю делаются два «зигзага», потом три и т. д. При такой системе истощение менее угрожает больному. После установления питания, приближающегося к рациональному (нормальному), желательно каждые 1—1,5 месяца, а при надобности и чаще, возвращаться на некоторое время к легкой диете (10—20 дней). Или же можно и в этом случае прибегнуть к системе «зигзагов», на этот раз «разгрузочных», т. е. включать в полноценный и разнообразный стол щадящую диету в обратном порядке тому, что делается при «нагрузочных зигзагах»: сначала часто (3—4 раза в неделю), а потом все реже и реже. В более легких случаях нет надобности прибегать к длительному применению малокалорийных и монотонных диет, но на сравнительно короткий срок все же следует предложить щадящую диету. Нужно иметь в виду, что яблочные дни особенно хороши при инфекционных гастроэнтероколитах и мало действительны при чисто алиментарных. Больных, страдающих наклонностью к поносам, следует предупредить, чтобы они не принимали пищи и питья в холодном виде.

Лекарственная терапия имеет второстепенное значение. От слабительных следует отказаться, так как они раздражают кишечник и иногда, как уже говорилось, могут послужить поводом для его заболевания. Лишь при «запорных поносах», при скоплении в толстых кишках разлагающихся каловых масс можно 1 —2 раза назначить касторовое масло (1—2 столовых ложки). Длительное (месяцами) применение вазелинового масла устраняет запор. При очень обильных водянистых испражнениях следует назначить мел (Calcii carbonici depurati 3—4 раза в день по 1 —1,5 г), молочнокислый кальций в той же дозе. При гипацидном и тем более при анацидном гастрите назначается соляная кислота, пепсин, панкреатин, горечи.

Rp. Acidi liydrochlorici diluti Pepsini rossici aa 4,0 Aq. destillatae ad 150,0 MDS. По 1 столовой ложке после еды 2—3 раза в день
Rp. Pancreatine sicci 1,0 D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2 раза в день перед едой со щелочной водой
T-rae Chinae compositae 15,0 MDS. По 20 капель 2 раза в день перед едой (при атонических запорах)
Rp. OI. Vaselini purissimi 100,0
DS. По 1 столовой ложке 1—2 раза в день перед едой

 

Из «физиотерапевтических мероприятий применяются тепловые процедуры (согревающий компресс, грелка, припарки из льняного семени, диатермия, грязелечение). Тепло успокаивает боли при обострении процесса и действует рассасывающим образом на вяло протекающие воспалительные инфильтраты. В периоды обострения болезни больного необходимо уложить в постель на несколько дней. Это совершенно обязательно при проведении голодной и яблочной диеты и в первые дни строго щадящего стола. В дальнейшем, наоборот, нужно заботиться о том, чтобы необоснованно строгими предписаниями не подавить психику больного, особенно склонного к ипохондрии. Пребывание в диетических санаториях и на курорте (Железноводск, Ессентуки, Боржоми и др.) укрепляет общее состояние, нервную систему, облегчает проведение различных физиотерапевтических и бальнеологических процедур и диетотерапии. Минеральные воды выбираются в соответствии с секреторными функциями желудка; при поносе воды пьют в теплом и даже горячем виде.

Что касается профилактики колитов, то она сводится к следующему. Необходимо заботиться о жевательном аппарате (пломбирование зубов, протезирование): хорошо прожеванная пища предъявляет меньшие требования к функциональному напряжению желудка и кишок. Культурная обстановка при приеме пищи не только предохраняет от загрязнения продуктов, но и создает благоприятные условия для психической фазы пищеварения. Отсутствие торопливости в еде, так сказать, внимательное отношение к акту питания служит той же цели. Пищевая санитария, конечно, имеет огромнейшее значение при организации рационального питания. Следует избегать быстрых переходов от чисто вегетарианского стола к столу, богатому грубыми сортами мяса. Если имеется индивидуальная невосприимчивость к тем или другим продуктам (молоко, яйца, раки, ягоды), они должны быть совершенно исключены (во избежание пищевой аллергии). В отношении общего режима у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, склонных к ожирению и запорам (чаще атоническим), нужно добиваться занятий физкультурой, требовать внимательного наблюдения за правильностью стула, который следует регулировать диетическими мероприятиями (пищей, богатой клетчаткой, простоквашей, медом и пр.), применением вазелинового масла (2—3 раза в день по 1 столовой ложке за час до еды). Слабительных и клизм следует избегать. Спастические запоры, свойственные больше невропатам, устраняются более легкой (менее богатой шлаками) диетой, общеуспокаивающими средствами и гидротерапевтическими процедурами (теплые ванны, души, укутывания). Укрепление тонуса нервной системы достигается легким спортом. Особенно полезно плавание в реке или (зимой) в бассейне. При некоторой слабости сердечно-сосудистого аппарата (особенно у тучных) вполне показана лечебная физкультура. Значительное расстройство кровообращения требует лекарственного лечения, однако нужно помнить, что строфантин может вызвать или обострить воспалительное состояние желудочно-кишечного тракта. Настойчивое, а, следовательно, и успешное лечение острого гастроэнтероколита является лучшей профилактикой против перехода его в хронический.

Если в данном случае твердо установлены этиология и патогенез заболевания, они должны быть приняты прежде всего во внимание при организации лечения. Болезни сердечно-сосудистого аппарата, почек, обмена веществ, нервно-эндокринные расстройства курируются по правилам, сообщаемым в соответствующих главах. При наличии глист нужно произвести их изгнание. Аллергические формы требуют устранения аллергена, если это возможно, или проведения специфической или неспецифической десенсибилизации (аутовакниной, инъекциями 5% раствора пептона).


Гастроэнтерология, Колит, Энтерит

Течение острого гастроэнтероколита

В случаях средней тяжести заболевание заканчивается в течение 5—8 дней. Легкие случаи, которые трудно отличить от кишечной диспепсии, перекосятся на ногах (в течение 2—4 дней). Тяжелые случаи надолго приковывают больных к кровати. Осложнения касаются главным образом почек, почечных лоханок, мочевого пузыря и печени. Небольшое раздражение в почках (альбуминурия, цилиндрурия). а также в мочевом пузыре (болезненное мочеиспускание) нередко возникает уже в начале заболевания. Острый нефрит и пиелит могут присоединиться позже. Гепатит (с умеренным припуханием и болезненностью печени) очень часто сопровождает описываемое заболевание. Явления паренхиматозной желтухи присоединяются позже, обычно в более тяжелых случаях (резкая токсикоинфекции) или у лиц с недостаточностью печени .

Диагноз. Диагноз ставится на основании описанных выше симптомов. Хорошо собранный анамнез позволяет отличить острый гастроэнтероколит от обострения хронического гастроэнтероколита. Лишь чрезвычайно редко острый гастроэнтероколит можно смешать с нервным (или, вернее, с психонервноэндокринным) расстройством желудочно-кишечного тракта. Практически очень важно поставить этиологический диагноз и установить наличие развивающейся тяжелой инфекции. Тщательный анамнез, бактериологические и серологические исследования, наряду с некоторыми особенностями симптоматологии, решают диагноз.

Прогноз в легких и средних случаях вполне благоприятен. Тяжелые случаи (большая степень токсемии), особенно осложненные паренхиматозным гепатитом и нефритом, всегда вызывают опасение за жизнь больного (переход заболевания печени в острую желтую атрофию, при нефрите—уремические припадки, коллапс).

Лечение и профилактика. Как упоминалось, рвота благотворно влияет на болезненный процесс в том отношении, что выбрасывает часть раздражающей пищи. Поэтому если рвота не наступает, ее нужно вызвать искусственно питьем 3—4 стаканов теплой воды и механическим раздражением задней стенки глотки; еще лучше промыть желудок через зонд. К последнему мероприятию приходится прибегать также и при повторной мучительной рвоте. Своевременное обильное промывание желудка особенно важно в случаях заболевания токсикоинфекционной природы. С целью адсорбции токсинов дают уголь.


Rp. Carbonis 20,0
DS. 1 столовую ложку на 1 стакан воды

 

После промывания желудка сейчас же нужно назначить солевое слабительное (Magnesium sulfuricurn или Natrium sulfuricum 25—30 г в виде гипертонического раствора). При явлении обезвоживания организма, а также при общей интоксикации и упадке сердечной деятельности показаны подкожные вливания 0,85% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы 2—3 раза в день по 800—1000 см3; можно эти растворы комбинировать или чередовать. При резком обезвоживании (алгидное состояние) внутривенно вводят 10—20—30 см3 10% раствора NaCl. При коллапсе энергично применяются сердечно-сосудистые средства.

Тепло на живот в виде грелок или компрессов применяется всегда: тепло уменьшает боли и урежает тенезмы. Внутрь назначают антиспастические (белладонна, папаверин) и противобродильные средства.

Категорически противопоказана в остром периоде дача опия, препятствующего (парализуя перистальтику) выведению из кишок их содержимого. Первые 2 дня всякая пища запрещается. Дается лишь горячий чай (теплый вызывает тошноту), каждый раз понемногу. К нему можно добавлять лимонный сок, красное вино, коньяк. При продолжающейся рвоте и сильной жажде назначаются теплые клизмы (лучше капельные) из 0,85% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы. Начиная со второго-третьего дня разрешаются рисовый и овсяный отвар (на воде), кисели из черники, протертая рисовая каша с небольшим кусочком масла. При затихании всех болезненных явлений нужно переходить на высококалорийную и богатую витаминами пищу, чтобы избежать истощения больного. Дают рубленое вареное мясо (фрикадельки), супы, сухари, вареную рыбу (легкие сорта) и т. д. Если обнаруживаются признаки преобладания процессов брожения или гниения, назначают диету, соответственно типу диспепсии. Вместо голодных дней можно назначить яблочные дни. Яблоки (совершенно зрелые и негрубых сортов) даются сырые в виде пюре по 250 г 5—6 раз в день (семена и сердцевина должны быть удалены). Противопоносный эффект яблочной диеты объясняется ее вяжущими, противовоспалительными и другими свойствами; незрелых яблок и особенно кислых сортов следует избегать. Во время яблочных дней никакой другой пищи не дается. После яблочных дней переходят к указанной выше строгой диете, которая постепенно расширяется. В интересах предупреждения перехода болезни в хроническое состояние при, так сказать, «мнимом выздоровлении» желательно в течение ближайших 2—3 месяцев проводить короткие (трех-пятидневные) периоды щадящей диеты. При диспептическом (легком) колите достаточно назначить слабительное (Ol. Ricini 30,0), уложить больного в постель на 2—3 дня с грелкой на животе и после одного голодного дня еще в течение 3—4 дней придерживаться легкой диеты.

Профилактика касается главным образом гигиены питания как общественной, так и личной. При тяжелых формах наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний (грипп, пневмония, малярия) следует назначать легко усвояемую пищу, избегая грубых мясных блюд (свинина, гусь и вообще жареное мясо), а также склонных к брожению продуктов (капуста, соленые огурцы, черный хлеб и пр.). Следует избегать тех сортов пищи, к которым имеется повышенная чувствительность у данного больного.


Гастроэнтерология, Колит

Острое воспаление толстых кишок. Острый колит (Colitis acuta)

Различают острое диффузное воспаление толстых кишок, когда все их отделы в большей или меньшей степени поражены воспалительным процессом (панколит), и сегментарный колит, когда вовлечена в патологический процесс преимущественно какая-нибудь одна часть толстого кишечника (слепая кишка, ободочная или сигмовидная). Колит, присоединяющийся к гастроэнтериту, обычно является диффузным, разлитым.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения в толстых кишках сводятся к гиперемии и отечности слизистой оболочки, которая покрыта слизью, а иногда и гноем с примесью крови. Нередко в воспалительный процесс вовлечен и фолликулярный аппарат (Colitis granulosa).

Клиника. Больной жалуется на разлитые боли в животе, которые чаще всего возникают перед позывом на дефекацию и достигают нередко большой силы,—кишечные колики. Стул бывает 10 раз и больше в день. Вначале испражнения окрашены и вонючи, с большим количеством слизи. Затем, по мере приближения воспалительного процесса к сигмовидной кишке, испражнения содержат много гноя и слизи, теряют при этом вонючий запах и окраску. Стул становится еще чаще (20—30 раз). При ощупывании толстые кишки (особенно сигмовидная) спастически сокращены и болезненны. Общее состояние, течение и исход зависят от причины, вызвавшей заболевание, и будут изложены при описании гастроэнтероколита, так как острый диффузный колит является в огромном большинстве случаев лишь частью этого комбинированного заболевания.

Прогноз, лечение, профилактика. См. острый гастроэнтероколит.