Tag Archives: Профилактика


Гастроэнтерология, Энтерит

Воспаление тонких кишок (Enteritis)

Этиология и патогенез. Изолированное поражение тонких кишок встречается крайне редко. Чаще заболевание, особенно протекающее остро (Enteritis acuta), связано с одновременным поражением желудка и толстых кишок (Gastroenterocolitis). Лишь по некоторым чертам клинической картины и по патологоанатомическим находкам можно составить представление о преимущественной локализации воспалительного процесса в тонких кишках (Jejunitis, ileitis). Таким образом, этиология и патогенез воспаления тонких кишок те же, что и при остром гастроэнтероколите.

Патологическая анатомия. Кроме брюшного тифа, который преимущественно поражает подвздошную кишку, известны редкие формы изолированного воспаления тонкой кишки с преимущественным поражением фолликулярного аппарата (Enteritis granulosa follicularis): слизистая оболочка гиперемирована, отечна, заметны точечные кровоизлияния.

Клиника. Основным признаком чистой формы энтерита является вид каловых масс, которые могут быть даже оформлены, но они пронизаны мелкими комочками слизи, окрашенными желчью. Значительное количество непереваренных мышечных волокон, обнаруживаемых микроскопически при исследовании стула, и вонючие газы указывают на сдвиг в сторону гнилостной диспепсии. Иногда стул приобретает жировой характер с увеличенным количеством жирных кислот и с примесью нейтрального жира (жировая диспепсия). Однако поносов может и не быть. Если же они развиваются, то стул все же бывает не чаще 3—4 раз в сутки. Испражнения кашицеобразные, вонючие, хорошо окрашенные («коровий стул»). Больной отмечает урчание и переливание в кишках. Схваткообразных болей в середине живота и очень частых позывов, свойственных поражению толстых кишок, при энтерите не наблюдается. Рентгенологически можно выделить гипермоторную форму энтерита, при которой контрастная масса чрезвычайно быстро проходит по тонкому кишечнику, и гиперсекреторную форму, при которой обнаруживаются в разных местах уровни жидкости.

Прогноз, лечение и профилактика. См. Острый гастроэнтероколит.


Болезни желудка, Онкология

Профилактические мероприятия при раке желудка

Только оперативное вмешательство (субтотальная резекция), произведенное в период, когда нет метастазов, может не только продлить жизнь больного, но и привести к полному его выздоровлению. Следовательно, при первом подозрении на рак больного нужно передать хирургу. Даже в далеко зашедших случаях хирургическое вмешательство может дать значительное облегчение положения больного. Так, при стенозе привратника гастроэнтероанастомоз дает обходный путь для пищи и избавляет больного от мучительных рвот и быстрого истощения. При сужении в кардиальной части, так же как и при раках пищевода, наложение желудочной фистулы для искусственного кормления предотвращает голодную смерть. Глубокая рентгенотерапия и лечение лучами и эманацией радия, дающие при поверхностно или вообще доступно располагающихся раках (грудной железы, матки, языка и др.) ободряющие результаты, пока бесполезны при раке желудка.
Симптоматическое лечение лишь облегчает положение больного, избавляя его от различных тягостных ощущений. Терапевтические мероприятия вполне оправданы, потому что не менее 60% раковых больных не оперируются и находятся исключительно под наблюдением терапевта. Да и оперированные больные нуждаются в организации пищевого режима и в укрепляющих средствах. Диета раковых больных должна соответствовать принципам, установленным для больных с ахилическим гастритом. При сужении привратника пища дается дробными количествами. Промывания желудка приносят иногда значительное облегчение при большой задержке пищи в желудке и ее брожении или гниении. Горечи (T-ra Strychni 2 раза в день по 10 капель), соляная кислота (Acidi hydrochlorici diluti 2 — 3 раза в день по 20 — 30 капель), панкреатин(Pancreatini 2 —3 раза вдень по 1,0 — 1,5) несколько улучшают пищеварение. Для уменьшения брожения, которое затихает от прибавления соляной кислоты, назначают резорцин (Resorcini 0,25 2 — 3 раза в день по 1 порошку). Атропин (Sol. Atropini sulfurici 1 : 1000, 2 раза в день по 5 — 8 — 15 капель) и папаверин (Papaverini hydrochlorici 0,03 — 0,06, Sacchari albi 0,15 1 —2 раза в день) полезны при спазмах, почти всегда присоединяющихся к стенозам привратника и кардии. К морфину или омнопону приходится прибегать при значительных болях, развивающихся обычно лишь при прорастании опухоли в соседние органы и при метастазах. Больному должен быть обеспечен самый внимательный уход.
Для построения рациональной профилактики укажем лишь на следующие заслуживающие внимания моменты: 1) правильное и настойчивое лечение хронического гастрита; 2) бдительность при наблюдении за его течением (повторные исследования, см. выше); 3) своевременная передача больного хирургу при подозрительных (на раковую метаплазию) симптомах как у гастритиков. так и у язвенных больных. Нужно, однако, всегда соблюдать врачебный такт, чтобы не вызвать ятрогенного (внушенного врачом) заболевания (ракобоязни).

Саркома встречается лишь в 1 — 1,5% всех опухолей желудка. Клиническая картина подобна описываемой при раке.

Лимфогранулома и лимфосаркома желудка встречаются еще реже.

Доброкачественные опухоли: полип – аденома – может быть обнаружен рентгенологически; наклонность к переходу в раковую опухоль определяет серьезное прогностическое значение аденомы; фиброма и миома крайне редко встречаются в желудке.

—–
Сифилис желудка и сифилитический гастрит

Сифилис желудка (Gastrolues) встречается сравнительно нечасто. Он проявляется в следующих формах.

Сифилитический гастрит, по-видимому, встречается во всех стадиях сифилиса. Вследствие очагового расположения воспалительного процесса при сифилисе слизистая оболочка может принять зернистый вид (gastritis granulosa).

Секреция почти всегда понижена; она может восстановиться после специфической терапии. При отсутствии надлежащего лечения могут развиться изъязвления слизистой оболочки с последующим образованием рубцовой ткани.

Сифилитическая язва значительных размеров, обычно множественная (до 10 и больше), возникает на почве распадающейся гуммы, которая растет из подслизистой оболочки желудка по направлению к слизистой. Сифилитический эндартериит и эндофлебит обусловливают значительную кровоточивость, необычную для простой пептической язвы. Клиническая картина сифилитической язвы отличается своей атипичностью: сюда относятся и множественность язв, и особая их кровоточивость, и подавленность секреции, и очень непрочные результаты от противоязвенной диеты. Наоборот, специфическая терапия быстро ведет к исчезновению всех болезненных симптомов, крайние степени обезображивания желудка (многополостный желудок и др.) также характерны: они развиваются при не леченных специфически или недостаточно и поздно леченных гуммозных изменениях в желудке.

Псевдокарциномой желудка были названы большие гуммы, дающие, как и другие опухоли, дефект наполнения на рентгеновском экране. Почти постоянно находимая при этом пониженная секреция наводит на мысль о раке. Однако следующие признаки до некоторой степени говорят против рака (и за сифилис): более высокое расположение опухоли, разлитая инфильтрация стенок желудка (угасание перистальтики при рентгенологическом исследовании), главным образом сравнительно хорошее общее состояние при большом дефекте наполнения. Само собой разумеется, что сифилис в анамнезе или ясные серологические реакции (реакция Вассермана и др.), а также проявления висцерального сифилиса в других местах (аневризма аорты, невролюэс и т.д.) подкрепляют диагноз. Однако и при этом нужно иметь в виду, что сифилитик может заболеть раком. Поэтому при отсутствии ясного эффекта от противосифилитического лечения (биохинол, сальварсан) нужно безотлагательно передавать больного хирургу.
Исходами нелеченного гастролюэса являются обезображивающие перигастриты (ведущие к спайкам с соседними органами), сужение привратника с соответствующей клинической картиной, разлитое сморщивание желудка (linitis plastica) и многополостный желудок. Эти состояния обычно не поддаются специфической терапии и в части случаев требуют хирургического вмешательства.

Наконец, следует упомянуть о желудочных расстройствах при сифилисе нервной системы (сухотке спинного мозга и поражении вегетативной нервной системы). Это так называемые гастрические кризы табетиков (crises gastriques tabetiques). О них мы упоминаем и при язвенной болезни, и при неврозах желудка. Двигательные кризы характеризуются неукротимой рвотой, которая обычно внезапно возникает, держится несколько дней и даже недель и так же внезапно оканчивается. Рвотные массы обычно кислой реакции — секреторный криз; при длительной рвоте натощак примешивается желчь (горький вкус, зеленовато-желтый оттенок рвотных масс). К двигательному кризу может присоединиться или возникнуть самостоятельно болевой криз: припадки сильнейших болей в подложечной области. Больной при длительном кризе истощается, но быстро возвращает свой вес, как только прекращаются боли и рвота. Лечение табетических кризов вполне совпадает с лечением невролюэса. В основном это специфическая терапия. При двигательных кризах, ввиду перевозбуждения блуждающего нерва, оказывается полезным применение атропина или адреналина внутрь и подкожно (по 0,001, 1 — 2 раза в день). Болевые кризы нередко вызывают необходимость назначения морфина или омнопона (2 раза в день по 0,01 — 0,02).


Болезни желудка, Гастрит

Профилактические мероприятия и лечение хронического гастрита

Этиологическая терапия, т. е. устранение всех тех болезненных состояний, которые указаны при изложении этиологии хронического гастрита, должна, конечно, стоять на первом месте. В частности, нужно потребовать от больного прекращения курени я и приема алкогольных напитков (особенно концентрированных) и соблюдения элементарных правил диеты: есть вовремя, хорошо жевать, не перегружать желудка большим количеством пищи (4 раза в день), выключить закуски и пряности. Если больной при рациональном построении диеты улучшит и общий режим (исключит переутомление, бессонные ночи и пр.), то в легких (субкомпенсированных, по Певзнеру) случаях может наступить прочное улучшение. При значительной тяжести процесса, склонного к обострениям, лучше начать лечение в стационаре и потом продолжать его амбулаторно или на курорте. Лечебная тактика меняется в зависимости от состояния секреции (патогенетическая терапия).
При гипацидных и анацидных гастритах диета строится по принципу максимального щажения: в течение 10 — 15 дней следует придерживаться, например, «первого стола» противоязвенной диеты Певзнера. При затихании диспептических явлений следует испробовать введение нагрузочных дней — «зигзагов». При заметных воспалительных явлениях со стороны желудка (большое количество слизи, лейкоцитов) на несколько дней вводится «противовоспалительная диета»: исключается соль, а жиры и белки сильно ограничиваются.

Наряду с указанной диетой назначается ежедневное промывание желудка теплым 0,85% раствором NaCl, всего 10 — 15 раз. Соляная кислота при субацидных гастритах дается в малых дозах (20 — 30 капель); при полной анадении (отрицательная проба с гистамином) можно назначать соляную кислоту большими дозами по Лео:
Rp. Acidi hydrochlorici поп diluti 20,0
Aq. destill. 100,0
MDS. По 0,5 — 1 чайной ложке на 1 стакан сахарной воды во время еды 3 раза в день
Применяется и сочетание соляной кислоты с пепсином (или натуральный желудочный сок):
Rp. Acidi hydrochlorici diluti Pepsini rossici aa 4,0
Aq. destill. ad 150,0
MDS. По 1 столовой ложке 2 — 3 раза в день во время еды
 

Если имелись ахилические поносы, то они при диетотерапии и назначении соляной кислоты могут прекратиться. В противоположном случае (при значительном упадке секреторной функции поджелудочной железы, т. е. при декомпенсированной ахилии) назначается панкреатин по 1 г 2 — 3 раза в день с щелочной водой натощак. Для воздействия на аппетит и отчасти на общее состояние прописываются горькие смeси. Мы предпочитаем назначение легкого стрихнинного препарата (T-ra Strychni) в восходящих дозах от 5 до 15 капель 2 раза в день перед едой в течение 20 — 40 дней; в последние 5 дней уменьшают дозы. При метеоризме и затянувшихся кишечных явлениях полезен резорцин:
Rp. Resorcini 0,25
Natrii bicarbonici 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 10 in obi.
S. 2 — 3 раза в день после еды

 

Благоприятное действие оказывает питье минеральных вод, как из источников поваренной соли, так и соляно-щелочных. Воду пьют малыми порциями (в течение 10 — 15 минут) и в подогретом виде (особенно при склонности к поносам) утром натощак и за полчаса до обеда по стакану. Курс лечения минеральной водой продолжается 15 — 20 дней. Лечение на курорте (в Ессентуках, Старой Руссе и др.) всегда эффективнее в связи со всеми курортными факторами (климат, режим, диета). Посылка на курорт и амбулаторное лечение допустимы лишь в относительно легких случаях; при тяжелых процессах нужно начинать со стационарного лечения и лишь после значительного улучшения перейти на амбулаторную или курортную терапию.

Гиперацидные гастриты, в особенности болевые (gastritis dolorosa, pyloritis ulcerosa), лечатся по принципам противоязвенной терапии. Диета соответствует столам: «16, 1в» Певзнера или противоязвенной диете Яроцкого, которая в своей овощно-масляной фазе проводится в течение нескольких месяцев после выписки из стационара. Так же, как и при язвенной болезни, приносит пользу назначение атропина, белладонны, папаверина, щелочно-глауберовых смесей и ляписа. Промывания желудка (от которых следует воздержаться при язвенном пилорите) нередко также оказывают благотворное влияние. Промывание делается 2% раствором соды. Неплохие результаты дает применение ляписа (азотнокислое серебро). Он назначается повторно, но не очень длительно на тощий желудок после предварительного его промывания.
Rp. Argenti nitrici 0,1 Aquae destill. 150,0
MDS. 1 — 2 раза в день по 1 столовой ложке натощак

Из курортов рекомендуется Железноводск, Боржоми. Водами этих курортов (смирновская, славяновская, боржоми) можно пользоваться для стационарного и амбулаторного лечения.

Профилактика вытекает из данных этиологии и патогенеза. Все профилактические мероприятия, о которых упоминалось при изложении острого гастрита, имеют значение и здесь. Соблюдение режима питания, приведение в порядок зубов, пищевая гигиена, борьба с курением и алкоголизмом, настойчивое лечение хронических инфекционных и неинфекционных болезней — все это служит целям профилактики главным образом хронического гастрита. Необходимо еще раз настойчиво подчеркнуть необходимость тщательного лечения острого гастрита, которое является активной профилактикой хронического гастрита. То же относится и к терапии вспышек обострения при хроническом гастрите.


Болезни желудка, Гастрит

Профилактические мероприятия и лечение острого гастрита

Очень легкие случаи проводят бед лечения; организм собственными силами справляется с болезненным состоянием. Рвота, к которой может присоединиться понос, выбрасывает недоброкачественную или чересчур обильную пищу, и в течение 2 — 3 дней, а иногда и раньше наступает восстановление функций желудочно-кишечного тракта. Иногда больной сам искусственно вызывает рвоту и принимает одно из слабительных. В тяжелых случаях, при большой интоксикации, рвоту приходится вызывать механически (раздражением задней стенки глотки). Большое количество тепловатой воды (3 — 4 стакана) также почти всегда вызывает рвотный эффект, одновременно прополаскивая желудок. Промывание желудка при помощи зонда необходимо и в тех случаях, когда выяснена или только подозревается недоброкачественность введенных продуктов. При поступлении в кишечник разложившихся пищевых масс (при боли в кишечнике, урчании, поносе) необходимо назначить слабительное (Ol. Ricini 30 г или 20 — 30 г глауберовой или английской соли на 1 стакан воды). При подозрении на пищевую, токсикоинфекцию желательно, кроме того, назначение большого количества веществ, адсорбирующих яды (Carbo animates по 1 г ,6 — 10 раз, Bolus alba по 1 чайной ложке). При легких гастритах больные сами в течение 1 — 2 дней ограничивают питание и избегают тяжелых блюд. Желательно, однако, более длительное воздержание от обычного стола: дней на 7 – 10 придерживаться питания супами, кашами, вареной курицей, фрикадельками из мяса и т. п. В тяжелых случаях необходимо провести строгую диету не только в первые дни, но и дополнительно в течение продолжительного времени (в среднем около 1 месяца). В первые 1 – 2 дня следует воздержаться от всякой пищи и даже питья; при сильной жажде можно назначить капельные клизмы из 0,85 % раствopa NaCl, третьего дня дают понемногу воду или чай с лимоном, бульон с желтком, слизистый суп с маслом, молоко (если оно переносится больным), сливки, фруктовые соки, сухари, со второй шестидневки переходят на жареное рубленое мясо, кнели из рыбы и пр. Рекомендуется и в дальнейшем прибегать к «разгрузочным дням».

При боли в животе следует применить тепло (грелку, припарку или согревающий компресс). При сердечно-сосудистой слабости применяются подкожно кофеин, камфора.

Профилактика должна иметь в виду санитарный надзор за продуктами питания и за содержанием котлов, посуды и вообще за всей системой работы общественных столовых, а также санитарное просвещение (лекции о гигиене питания, о вреде алкоголизма и курения). Следует избегать быстрого перехода на грубую пищу после перенесенных инфекций и интоксикаций. Само собой разумеется, что целям профилактики служит настойчивое лечение тех болезней, на почве которых может возникнуть гастрит.


Болезни желудка, Язвы

О профилактике и лечении язвенной болезни

Основной принцип лечения язвенной болезни — покой: покой психический, покой физический и покой диетический. Оберегающая обстановка, которой находится больной, полный физический покой (при обострениях и угрожающих осложнениях язвенный больной должен сохранять полный покой, как раненный в живот), правильный диетический режим, и, наконец, некоторые лекарственные и тепловые воздействия иногда быстро улучшают состояние больных; строгое соблюдение лечебного режима в течение длительного времени приводит к выздоровлению. Из дальнейшего изложения, однако, будет видно, что покой не должен быть абсолютизирован как закон, совершенно устраняющий так называемую нагрузочную терапию (как диетическую, так и лекарственную).

Предложено большое количество типовых диет. Некоторые из них для более легкого подбора блюд в каждом отдельном случае мы приводим. Едва ли возможно и необходимо всегда строгое следование той иди другой схеме. Из диеты в первом периоде устраняется не только мясо, но и другие сокогонные продукты. Мясо вареное, рубленое (в виде фрикаделек) включается довольно рано только в тех случаях, когда имеется значительное нарушение кроветворения. При составлении расписания блюд нужно руководствоваться их калоражем, чтобы предохранить больного от истощения, крайне вредного в смысле ухудшения общего состояния, которое может отозваться неблагоприятно на ходе выздоровления. Должно быть обеспечено и введение витаминов, уже в первые дни противоязвенной диеты. Жиры и углеводы как продукты, не обременяющие ни секреторной, ни моторной функции желудка, занимают основное место в первые периоды диеты. Из полноценных белков с самого начала диеты назначаются яйца (сырые, всмятку или же только один яичный белок).

В диете Певзнера (Институт питания) соблюден принцип щажения желудка при достаточном калораже и нормальном соотношении пищевых продуктов. На столе № 1а и № 16 больных держат по 7 — 10 дней с соблюдением постельного режима. Через 15 — 20 дней больные переводятся на стол № 1 и освобождаются от постельного содержания.

Диета Яроцкого. Исходя из экспериментальных данных школы И. П. Павлова, отметивших сокогонное действие молока и отсутствие сокогонного действия и влияния на замыкание привратника при назначении масла и яичного белка, Яроцкий предложил диету с исключением молока и заменой их несоленым сливочным маслом. Вместо цельных яиц назначаются яичные белки в сыром виде. И масло, и яичные белки даются раздельно: белки – утром, сливочное масло – вечером. Начинают с 1 белка и 20 г сливочного масла, ежедневно увеличивая диету на 1 белок и 20 г масла. К восьмому дню, таким образом, больной получает 8 белков и 160 г масла. Через 8 – 10 дней переходят к масляно-вегетарианской диете: больной получает в течение дня три порции каши и две порции картофельного пюре; каши приготовляются на воде без соли или с минимальным количеством соли; в каши и пюре кладется сливочное масло, (до 200 г в день). Хлеб почти совсем исключается. Паровая котлета из мяса разрешается лишь на пятой шестидневке.

В тяжелых случаях (после обильных кровотечений) мы начинаем с диеты Троцкого и получаем при этом хорошие результаты: боли быстро затихают, кровотечение обычно не возобновляется. Отрицательной стороной диеты Яроцкого является её безвкусие, полезное с точки зрения сокоотделения, но очень тягостное для больного, что нередко ведет (особенно в первые дни) к похуданию, которое впоследствии, однако, сменяется значительной прибылью в весе.

Сахарная диета, примененная Багдасаровым, заключается в том, что в течение длительного срока (2 — 3 недели) назначается сахарная вода (от 20 до 80 г сахара на 200 см3 воды 3 раза в день). Высокая калорийность сахара, его свойство подавлять секрецию желудочного сока, по-видимому, являются теми моментами, которым приходится приписать положительный результат в лечении язвенного больного. Стимуляция инсулярного аппарата поджелудочной железы и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза едва ли имеют особое значение.

Целесообразны содержащие сульфат натрия и сульфат магнезии воды, так как они снижают секрецию. Соду не рекомендуется назначать перед едой или вскоре после еды, так как она при этих условиях вызывает увеличение секреции и кислотности сока. Минеральные воды лучше принимать задолго до еды, так как только при таком назначении можно ожидать длительного снижения секреции.

Висмут (менее ядовит Bismutum carbonicum), применявшийся раньше в больших дозах (5 — 10 г pro dosi) в расчете на его обволакивающее действие, теперь оставлен. Препараты алюминия, в свое время не получившие большого распространения, вновь рекомендуются некоторыми авторами. Их действие подобно ляпису (вяжущее, противовоспалительное) и их назначение оправдано при сопутствующем гастрите, при котором хорошее действие оказывает и ляпис.

 

Rp. Argenti nitrici 0,1 — 0,3

Aq. destillatae 150,0

MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день, натощак (после приема полоскать рот соленой водой).

Доза ляписа постепенно повышается. Нужно помнить, что длительное (несколько месяцев) применение ляписа может вызвать явления аргирии.

Ввиду того что язвенная болезнь возникает на почве длительного раздражения желудка (в связи с различными влияниями местного и общего характера), терапия покоем является основной. Однако на самой высоте язвенного процесса, даже вскоре после кровотечения, некоторые авторы (уже давно Ленгартц, а в последнее время Мейленграхт) требовали нагрузочной диеты. Так, например, Ленгартц для более быстрого заживления язвы уже на 5-й день своей диеты давал сырое скобленое мясо. Мы считаем показанной раздражающую терапию при вяло (торпидно) текущих язвах, не склонных, однако, к частым обострениям (болям и кровотечениям). К раздражающей терапии в узком значении слова относятся следующие мероприятия: внутривенное (или подкожное) вливание нобопротина, рентгенотерапия, аутогемотерапия. Несколько особняком стоит переливание одноименной и одногруппной крови. О кровоостанавливающем и замещающем действии трансфузии говорится ниже. Иногруппная и гетерогенная кровь, влитая внутривенно, дает, как правило, резкую общую реакцию, по окончании которой иногда наблюдается улучшение самочувствия больных и объективных данных, свидетельствующих об ускорении заживления язвы (Багдасаров).

Общий режим. Впервые установленную язвенную болезнь следует лечить стационарно, т. е. при соблюдении строго постельного содержания и при постоянном наблюдении и руководстве со стороны врача. В самом начале заболевания настойчивая терапия может дать наиболее прочный эффект. Кроме того, больной, прошедший определенный курс лечения, более охотно и сознательно в дальнейшем организует свой режим. При легких рецидивах заболевания можно допускать и амбулаторное лечение. Курортное лечение эффективно лишь при затихании болезненных явлений после предварительного лечения в стационаре.

При стационарном лечении больному назначается строгое постельное содержание, особенно после бывшего перед тем кровотечения. После приема пищи следует 1 — 2 часа лежать на спине, чтобы в наиболее благоприятных условиях использовать защитную роль складок слизистой оболочки (Бергман). При отсутствии кровотечения применяют в течение длительного времени тепло на живот (грелка): тепло облегчает боли (уменьшает спазм привратника) и ускоряет заживление язвы. Грязелечение (грязевые лепешки) чаще назначается при вяло текущих язвах, склонных к воспалительным осложнениям (при перигастритах и перидуоденитах). Грязелечебные процедуры (аппликации) обычно проводятся на соответствующих курортах, но могут применяться и в больничных условиях вне курорта.

Курортное лечение язвенной болезни дает хорошие результаты лишь в том случае, если оно проводится в стадии ремиссии. Благотворное влияние курортного лечения связано с совокупностью курортных факторов: изъятие из обычной обстановки с ежедневными заботами и хлопотами, теплый климат, правильно организованная диета и общий режим, грязелечение (если оно показано). Минеральная вода играет лишь второстепенную роль. Железноводск (смирновский, славяновский и другие источники) пользуются заслуженной славой среди язвенных больных. Баталинская минеральная вода и боржоми также могут быть использованы. Амбулаторным лечением язвенной болезни прочный эффект редко достигается. Лучшие результаты получаются от так называемого «половинного» (полустационарного) лечения (по Певзнеру). После возвращения с работы больной ложится до утра, проводя при этом противоязвенное лечение (противоязвенный стол № 16 и позже стол № 1, тепло, атропин).

Хирургическое лечение. Для оперативного вмешательства существуют показания абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: 1) прободение язвы или состояние, угрожающее прободением; 2) большая степень сужения привратника, ведущая к истощению больного; 3) подозрение на раковое перерождение язвы. Относительные показания: 1) рецидивирующие кровотечения, вызывающие значительный упадок кроветворения; 2) тяжелая форма язвенной болезни, не дающая длительных ремиссий, несмотря на повторное, настойчивое лечение в стационаре. Выбор операции, конечно, производится хирургом; мы можем лишь указать, что при гастроэнтероанастомозе (в связи с забрасыванием желчи в желудок) может возникнуть гастрит и под влиянием активного желудочного сока может (в 7 % случаев) появиться на месте соустья пептическая язва тощей кишки (ulcus jejuni pepticum). Кроме того, после этой операции в половине случаев язвенная болезнь рецидивирует. При резекции желудка возвраты болезни сравнительно редки; в части случаев после операции развивается гипохромное малокровие (агастрическая анемия). Указания в отношении соблюдения диеты и общего режима остаются в полной силе и после операции, ибо следует учесть не только возможность повторного заболевания язвой и после операций, но и наличие гастрита и перигастрита — обычных спутников оперированного желудка. Диета должна быть индивидуализирована в зависимости от характера произведенной операции и общего состояния больного.

Лечение осложнений. При первом подозрении на рак (после должного обследования) необходимо прибегнуть к помощи пробной лапаротомии. Известны случаи, когда и на операции вопрос решается окончательно лишь после биопсии и экстренного микроскопирования.

Пептическая язва тощей кишки лечится по тем же правилам, как и язвы других локализаций (в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке).
Воспалительные осложнения язвы не требуют специального лечения. Только покой должен соблюдаться более строго, и тепловые процедуры (диатермия, грязевые лепешки) должны применяться (в бестемпературном периоде заболевания) более настойчиво.

При прободении язвы лечение только оперативное: каждый пропущенный час ухудшает прогноз. Чем раньше распознано прободение и чем раньше сделана операция, тем больше шансов на выздоровление; оперативное вмешательство в первые 6 часов после прободения даёт 85-90% вьздоровлений.

При сужении привратника и при двуполостном желудке вследствие рубцевания язвы промывания желудка, проводимые раз в 2 — 3 дня и чаще, совершенно устраняют болезненные ощущения при средних степенях непроходимости; больные от этой процедуры испытывают большое облегчение. Диета строится по следующему принципу: пища высокой калорийности (масло, сладкие блюда) дается малыми порциями – каждые 2-3 часа; жидкость (растягивающая желудок) вводится также понемногу (50 — 100 мл); она принимается независимо от пищи (всего за сутки 500 – 700 мл). Нужно помнить, что к органическому процессу, рубцовому сужению (стенозу) всегда присоединяются функциональные наслоения (спазм), поэтому назначение атропина (1 — 2 мг) и папаверина (0,03 — 0,06 г на прием) также может принести пользу. При больших степенях моторной недостаточности желудка, сопровождающейся частыми рвотами, следует прибегнуть к оперативному вмешательству (гастроэнтероанастомоз), не допуская больного до большого истощения, при котором повышается риск операции.

Терапевтическая тактика при кровотечении сводится к следующему. Прежде всего больного нужно успокоить, придать неподвижное положение на спине. Эта неподвижность лучше всего достигается, если положить на живот пузырь со льдом (подвешенный с тем расчетом, чтобы не надавливать на брюшные стенки). При угрожающем состоянии спешно сделать переливание одногруппной крови – 400-500 мл и больше. Переливание крови имеет двойное значение: оно содействует восстановлению массы крови, а следовательно, и кровяного давления, и восстановлению функций головного мозга и пр., а также остановке кровотечения (увеличению свертываемости и образованию тромба). Если нет признаков большого обескровливания организма, достаточно перелить 100 — 200 см3 крови для того, чтобы кровотечение остановилось. Внутривенное вливание 10 см3 10% хлористого кальция ведет к той же цели. Сыворотку необходимо применшъ во избежание анафилаксии с соблюдением правила Безредка: сначала влить 0,25 — 0,50 см3 сыворотки и лишь через 2 — 2,5 часа остальную порцию. Обычно указанных мероприятий бывает вполне достаточно для остановки кровотечения. При значительном возбуждений больного можно сделать инъекцию 1 см3 омнопона (2%) или морфина (1 %) с прибавлением атропина (0,001 г). Лишь при продолжении кровотечения с алым оттенком крови, когда можно заподозрить нарушение целости артериального сосуда, необходимо хирургическое вмешательство. Статистические данные показывают, что описанная терапевтическая тактика в гораздо большей степени обеспечивает благоприятный исход, чем хирургическое вмешательство (1 — 3% смертельных исходов при консервативном лечении и до 50% — при оперативном вмешательстве). В течение 1 — 2 суток больной не получает ни пищи, ни питья: лишь 1 —2 раза в день производится внутривенное вливание 20 см3 40 — 50% раствора глюкозы, а при обезвоживании организма — вливание 400 – 500 см3 5% раствора глюкозы или ставятся капельные клизмы (1 000 — 1 500 см3) из того же раствора. С третьего или четвертого дня переходят к строгой противоязвенной диете.


Болезни желудка, Неврозы

Вегето-неврологические и психогенные расстройства желудка

При изложении функциональных расстройств желудка мы неоднократно указывали на участие вегетативной нервной системы и психики в этиологии и патогенезе описанных выше страданий
(Dyspepsya vegeto-neurotica, Dyspepsia psychogenes). Мы напоминали также и о том, что и физиологические регуляции функций желудка находятся под постоянным контролем вегетативных нервов (n. vagi et n. sympatici) и психики, посылающей к желудку свои импульсы по тем же нервам. В данном отделе мы хотели бы суммировать сообщенные выше факты и внести большую ясность в понятие неврозов желудка.

а) Вегетоневрозы желудка (dyspepsia vegetoneurotica)

Этиология и патогенез. Вегетоневрозами желудка мы называем нарушение функций желудка под влиянием изменения тонуса, а также и органического поражения вегетативной нервной системы. Нарушение тонуса вегетативных нервов обычно происходит под влиянием эндокринных расстройств, клиника которых излагается в соответствующих главах. Висцеро-висцеральные рефлексы, которые играют решающую роль в расстройстве функций желудка при заболевании различных брюшных органов (печени, половой сферы и др.), входят в группу вегетоневрозов желудка лишь постольку, поскольку нарушение тонуса или возбудимости вегетативных нервов облегчает рефлекторное влияние на желудок со стороны пораженных органов (главным образом полости живота). Из органических поражений вегетативной нервной системы больше всего известны желудочные симптомы при нейросифилисе – гастрические кризы табетиков. Конечно, возможны, но мало изучены воспалительные и токсические поражения вегетативно-нервных аппаратов.
Клиника вегетоневрозов крайне разнообразна и складывается из тех расстройств моторики и секреции, которые описывались выше.

При постановке диагноза задача клинициста сводится к тому, чтобы в каждом отдельном случае выяснить, какой из только что указанных механизмов расстройства вегетативной нервной системы имеет место. Эти чисто нервные влияния на желудок следует строго отличать от психогенных заболеваний, хотя, как уже указывалось, психика (кора головного мозга) посылает свои импульсы к желудку через вегетативные нервы.

Лечение и профилактика. В соответствии с этим строится и лечение (патогенетическое). Проводится лечение основных заболеваний, послуживших причиной рефлекторных расстройств желудка: холецистита, придатков матки, сухотки спинного мозга (противосифилитическая терапия), эндокринных расстройств и пр. Электризация анодом и диатермия области солнечного сплетения могут уменьшить возбудимость нервных аппаратов желудка и улучшить его функциональное состояние. Полезно также и лечение, ведущее к укреплению нервной системы. Профилактика сводится к устранению вредных моментов, определяющих этиологию и патогенез вегетоневрозов.

б) Психогенные расстройства желудка (dyspepsia psychogenes)

Этиология и патогенез. Психогенные расстройства желудка могут быть разбиты на две группы. К первой относятся нарушения функций желудка у психических больных. Заболевания, протекающие с явлениями маниакального возбуждения, чаще всего сопровождаются и возбуждением функций желудка и, наоборот, депрессивные состояния ведут к депрессии желудочных функций, хотя эти явления не закономерны. Различные соматические расстройства, свойственные многим душевным болезням (нарушения обмена, кроветворения и пр.), могут оказать воздействие на деятельность желудка. Ко второй группе психогенных заболеваний желудка относятся внушенные и самовнушенные расстройства. Конечно, и в этой группе окажутся главным образом психопаты-ипохондрики, т. е. субъекты, склонные преувеличивать значение мелких, невинных ощущений в области желудка. Для них обыкновенные формулировки различных «протоколов» из лабораторий и рентгеновских кабинетов полны самого мрачного значения. При некотором понижении секреции они с ужасом думают о раке желудка. Опущение желудка для них равносильно катастрофе. «Не страшно ли это? Не оторвется ли желудок?» – опасливо спрашивают они и т. д. Истинным несчастием для них является доступ к медицинской литературе (не популярной). Не будучи в состоянии на основании учебника или статьи в энциклопедии разобраться в своих ощущениях, они находят у себя сразу несколько болезней, притом самых тяжелых, и с большой уверенностью в своей компетентности спорят с врачом, отрицающим какое бы то ни было органическое или вообще серьезное заболевание желудка. Бывает, однако, что и люди с конституционально устойчивой психикой могут подвергнуться тягчайшему душевному потрясению, психическому шоку (потеря близкого человека, моральный удар и пр.). Человек, перенесший психический шок, обостренно воспринимая мимолетные, невинные ощущения в области желудка, возводит их в ранг тяжелого заболевания, которое потом и заполняет все его сознание. Человек «уходит в болезнь». Иногда длительные соприкосновения с тяжелыми желудочными больными, в дальнейшем погибшими, оставляют трудно изгладимые впечатления и могут повести к психогенным расстройствам, имитирующим виденное и даже слышанное от знакомых. Самой коварной и совершенно недопустимой формой психогении является ятрогения. Ятрогенные, т. е. внушенные врачом, заболевания, к сожалению, чрезвычайно часты. Мы назвали ятрогению коварной потому, что она порабощает сознание больного, так сказать, по всем правилам науки; мы ее назвали недопустимой потому, что в ней воплотилось полное извращение той роли, к которой призван врач и ради которой его так долго учили. Разными путями можно ранить психику и привить ряд болезненных ощущений. Это можно сделать пассивно, бросая небрежно, без всякого учета душевного состояния больного волнующие диагнозы или даже только симптомы («язва желудка», «нет соляной кислоты», «желудок опущен» и т. д.). Это же может быть результатом излишней активности врача, подчеркивающего сверх меры серьезность заболевания и, таким образом, вызывающего всегда вредную психическую депрессию.

Функциональные расстройства со стороны желудка, который может оказаться наиболее слабым органом, местом наименьшего сопротивления, наблюдаются, помимо шокового потрясения психики, также и при длительных вредных влияниях на нее (волнующие обстоятельства, продолжительный конфликт между стремлениями и возможностями и т. п.). Нарушения половой гигиены, воздействуя на психику, также иногда ведут к расстройству функций желудка.

Клиника. Психогенные диспепсии выражаются своеобразными симптомами, складывающимися иногда в синдромы, о которых частично упоминалось выше.

Перечислим их: психогенная анорексия (потеря аппетита), агеузия и парагеузия (потеря и извращение вкуса); волчий голод (bulimia), быстрая насыщаемость, аэрофагия, срыгивание, жвачка, рвота, приступы болей (гастралгия). Таким образом, среди только что указанных явлений преобладают расстройства чувствительной и двигательной функции желудка. Чаще всего приходится иметь дело с угасанием аппетита, легкой насыщаемостью, рвотой и гастралгией. Остальные из приведенных выше симптомов (жвачка, волчий голод) встречаются преимущественно у психических больных. Значительное повышение аппетита свойственно также некоторым больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Существуют психогенные расстройства секреции. В нашей клинике мы наблюдали, как в гипнотическом сне испытуемые на «мнимое кормление» (внушение вкусных блюд) отвечали большим выделением очень активного сока, который внезапно переставал отделяться, если в разгар «обеда» в «пищу попадал таракан». Мы вспоминаем о больном, который в течение многих лет лечился (в частности, в Ессентуках) от ахилии и у которого под влиянием длительного психического раздражения (переход на неподходящую должность) развилась гиперсекреция с явлениями ацидизма (изжога, кислая отрыжка). Психический раздражитель оказался подобным гистамину. Возможно, конечно, и психогенное торможение сокоотделения. Всем этим симптомам и синдромам свойственно то, что они колеблются иногда, казалось бы, совершенно беспричинно, а иногда в явной связи с состоянием психики, но меньше всего под влиянием пищевого режима.

Диагноз. Распознавание делается на основании ясной связи клинической картины с психическими влияниями и причудливости, «капризности» этой картины, часто развивающейся в противоречии с рациональной диетой. При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду следующее. И анорексия, и частые рвоты в отличие от этих страданий при органических поражениях желудка обычно не ведут к заметному истощению больных. «Нервная» рвота имеет еще ту особенность, что наступает, как правило, внезапно, нередко в связи с какими-нибудь представлениями, вокруг которых создался условный рефлекс; этой рвоте обычно не предшествует тошнота. Гастралгии нужно отличать от болей при язвенном процессе в желудке. Боли при язвенном процессе, как правило, связаны с приемом пищи: это или голодные, поздние боли или, наоборот, боли, возникающие вскоре после еды. Рентгеноскопически болезненность, связанная с органическим поражением желудка, определяется в пределах его тени, иногда соответственно расположению язвы. При гастралгии болезненна область солнечного сплетения вне тени желудка. Повышение аппетита, как упоминалось, свойственно больным с язвой желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Эти заболевания, следовательно, должны быть исключены, прежде чем признавать психогенную булимию. Кроме того, следует иметь в виду, что приступ волчьего голода может быть выражением гипогликемии. Такие припадки (у лиц с неустойчивой психовегетативноэндокринной системой) могут происходить вследствие пароксизмального гиперинсулинизма (внезапного усиления внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы). В таких случаях к волчьему голоду может быстро присоединиться колоссальная слабость (адинамия), упадок сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы гипогликемического шока.

Прогноз. Предсказание зависит от глубины психоневроза, которым страдает больной. При отсутствии значительных изменений со стороны психики все проявления психогенной диспепсии могут совершенно исчезнуть.

Лечение и профилактика. Лечение психогенных диспепсий представляет благодарную, однако не лишенную и трудностей задачу. Нужно уверить больного в том, что его ощущения являются результатом нервных влияний и не имеют под собой никакой почвы. Необходимо в деликатной форме противопоставить свой авторитет авторитету врача, нанесшего психическую травму. Следует вскрыть черты мнительности у больного и приписать ей необоснованную трактовку ощущений. Иногда все эти воздействия лучше удаются психотерапевтам-специалистам. Однако и в руках интерниста имеются все возможности для устранения из психики больного внушенных представлений. Часто бывает достаточно назначить грубый стол вместо очень осторожной диеты, который до сих пор придерживался больной, чтобы все диспептические явления стихли, и больной воочию убедился в том, что у него нет никакой опасной болезни. Все, что ведет к укреплению психонервных аппаратов (гидротерапия, лечебная физкультура и пр.), конечно, следует рекомендовать. Лекарственные средства, которых в общем лучше избегать, чтобы не фиксировать внимания больного на его патологических симптомах, назначаются только в том случае, если психотерапевтическая беседа и изменение диеты не дают быстрых и надежных результатов. Бромиды и препараты валерианы даются при общем нервном возбуждении больного.

Rp. Inf. rad. Valerinae 10,0:150,0 Natrii bromati 5,0
MDS. По столовой ложке 2 – 3 раза в день
 

При спастических болях следует избегать добавления к указанной микстуре препаратов группы морфина (дионина, кодеина и др.). Наоборот, патогенетически действующая (против спазма и боли) белладонна (0,015 1 – 2 раза в день) и папаверин (0,03 1 – 2 раза в день) вполне показаны.
При болях и рвоте оказывают хорошую услугу и анестезин.

Rp. Anaesthesini 0,3 – 0,5 D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день перед едой

 

При направлении на курорт следует избегать тех местностей, где скопляются преимущественно желудочные больные (Железноводск, Ессентуки). Лучше направить больного на берег моря или озера для купанья. Хороши и горные прогулки, речные путешествия.

Тяжелые психопаты трудно поддаются указанным выше воздействиям и лечатся под обязательным контролем психоневролога.
Профилактика вегетоневрозов касается главным образом предупреждения и лечения эндокринных заболеваний. Профилактика психогенной диспепсии сводится, с одной стороны, к определенным психиатрическим мероприятиям, а с другой – к психогигиене в самом широком значении этого слова (творческая работа в коллективе, укрепляющая волю и снижающая привычку копаться в своих ощущениях, правильный режим труда и быта).


Болезни желудка

Спазм желудка (spasmus ventriculi). Спазм привратника (руlorospasmus)

Все раздражающие желудок влияния могут привести к общему спазму или только к пилороспазму. Центральное возбуждение вегетативной нервной системы (главным образом блуждающего нерва), висцеро-висцеральные рефлексы (со стороны патологически измененных органов брюшной полости – печени, аппендикса, половых органов и пр.), болезни самого желудка (язва, пилородуоденит), интоксикации вегетативными ядами (табак, морфин, свинец), психические потрясения (также действующие через вегетативную нервную систему), – все эти влияния могут привести к спазматическим сокращениям желудка. Иногда потрясение вегетативной нервной системы со спазмами желудка происходит на почве аллергии подобно бронхоспазму при бронхиальной астме. Мы наблюдали больного, который был в раннем детстве оперирован по поводу длительного спазма привратника, а в юношеском возрасте заболел бронхиальной астмой.

Клиника спазма желудка характеризуется внезапным возникновением (схваткой) боли, которая может продержаться некоторое время и исчезнуть самостоятельно или под влиянием терапевтических мероприятий. При общем гастроспазме пальпацией определяется преходящее уплотнение в эпигастральной области. Спастически сокращенный привратник можно прощупать в виде плотного комка. Длительный спазм привратника ведет к задержке пищи, которая в таких случаях выводится рвотой, обычно кислыми массами. Рентгеноскопия обнаруживает или местные втяжения, перехваты контура желудка, чаще встречающиеся при язвенной болезни, или сокращение всего желудка, или только спазм привратника, по направлению к которому движутся мощные волны перистальтики. Контрастная масса во время пилороспазма в двенадцатиперстную кишку не поступает.

Диагноз. Распознавание возможно лишь при рентгенологическом исследовании. Дифференциальный диагноз в отношении пилоростеноза ставится на основании длительной непроходимости привратника, не уступающей настойчивому применению атропина и папаверина.

Прогноз. Местный или общий гастроспазм (например, двухполостной желудок), встречающийся чаще всего при язвенной болезни, исчезает вместе с ее улучшением. Пилороспазм только у детей приобретает вследствие большой длительности очень грозное значение; у взрослых после соответствующей терапии обычно скоро исчезает.

Лечение этиологическое. Успешность лечения зависит в первую очередь от результатов терапии основного заболевания и устранения нервных и токсических раздражителей, обусловливающих спазм.

Диета назначается нераздражающая (устраняется грубая, соленая, кислая, острая пища, а также очень холодная и очень горячая). При длительности болезненных явлений необходимо прибегнуть к противоязвенному столу, не очень строгому (например, № 16). Благоприятно влияют жиры. Из лекарств назначается атропин 1 – 2 раза в день по 0,001 г или белладонна 2 – 3 раза в день по 0,015 – 0,02 г и папаверин 2 – 3 раза в день по 0,03 – 0,04 г. Морфинные препараты противопоказаны. Хорошо действуют теплые ванны, согревающие компрессы, осторожная диатермия.

Профилактика у лиц, предрасположенных к спазмам (вегетоневротиков, вегетативно-стигматизированных), сводится к запрещению курения и употребления наркотиков, раздражающих блуждающий нерв (производных опия – морфина, дионина и др.), к предупреждению свинцового отравления, а также к устранению аллергена, если он обнаружен.


Неврозы

Неврозы пищевода (Neurosis oesophagi)

Неврозы пищевода делятся на чувствительные, двигательные и чувствительно-двигательные.

Этиология и патогенез. Как и при других неврозах, особая возбудимость, чувствительность нервно-мышечного аппарата пищевода находятся под влиянием рефлексов, особенно исходящих из полости живота (при висцероптозе, заболевании половых органов, особенно у женщин; при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Истощение психики и вегетативно-гормонального аппарата (общее утомление, бессонные ночи, половые эксцессы, алкоголь, табак и др.) является наиболее частой причиной данного невроза.
Клиника. Чувствительный невроз представляет довольно пеструю картину неприятных ощущений, локализующихся или за грудиной, или в межлопаточном пространстве. Иногда это только чувство легкого давления, иногда настоящая боль, иногда жжение, почти ничем не отличающееся от обычной изжоги. Раздражающая пища (горячие, острые блюда) обостряют болезненные ощущения и вынуждают больных отказываться от пищи. В зависимости от общего нервного состояния больного болезненные ощущения, нередко возникающие и вне приема пищи, достигают большей или меньшей степени и продолжительности.

Двигательный невроз выражается или спазмом пищевода (oesophagospasmus), или, наоборот, его атонией (atonia oesophagi) и недостаточностью кардии.

При спазме пищевода, который чаще возникает остро под влиянием какого-либо душевного потрясения, больной чувствует внезапную остановку пищи на каком-то уровне за грудиной (дисфагия). Пищевой ком, особенно если он недостаточно велик и тверд, некоторое время остается без движения и потом или с напряжением проталкивается в желудок, или выводится рвотными движениями (пищеводная рвота). Если спазм произошел впервые при еде, он и в дальнейшем чаще возникает при попытке больного проглотить что-либо, причем нередко твердая пища проходит легче, чем жидкая. Этим, между прочим, нервный спазм отличается от органического сужения пищевода. Ощущение сжатия, присутствия инородного тела («кол») возникает и вне еды.

Спазматические сжатия легко обнаруживаются при рентгеноскопии или в виде полной остановки контрастной массы, или же в движении последней в виде узкой ленты через спазматически суженный отдел пищевода. В отличие от ракового стеноза, при котором на экране (а еще лучше на рентгенограмме) видна изъеденность краев тени, темная лента при нервном спазме имеет гладко очерченные края. Пищевод можно наполнить контрастной массой до самого верха. Над местом постоянного спазма пищевод расширен. Попытки к зондированию и тем более к эзофагоскопии иногда не удаются из-за спазма глотки. При удачном введении зонда нелегко протолкнуть зонд ниже и даже вытащить обратно из-за активного охватывания его пищеводом. Характерно то, что в другое время зонд (особенно более толстый) может пройти в желудок совершенно беспрепятственно.

Относительно возможности атонии пищевода на почве функционально-нервного расстройства можно сомневаться, так как это заболевание в отличие от всех других, излагаемых в этой главе, встречается обычно при органических поражениях центральной нервной системы и при токсикоинфекциях, также легко осложняющихся заболеванием нервной системы (дифтерия, ботулизм, сыпной тиф). При атонии пищевод утрачивает способность к перистальтическому движению, вследствие чего твердая пища не продвигается вовсе, а жидкая пассивно стекает вниз. Заболевание крайне редкое.

Понижение тонуса так называемого кардиального жома или того прибора, который удерживает нижнюю (кардиальную) часть пищевода в состоянии физиологического сжатия, ведет к срыгиванию пищи (regurgitatio). Нередко оно сочетается с аэрофагией. Вслед за громкой «пустой» отрыжкой (воздухом) может наступить срыгивание пищи. Некоторые больные вторично пережевывают срыгнутое содержимое желудка (ruminatio, жвачка), другие глотают без вторичного, пережевывания, большинство же выплевывает. Практическое значение эта психонервная аномалия имеет только в тех редких случаях, когда срыгивание и выплевывание пищи наступают почти после каждой еды и истощают больного.

Чувствительно-двигательный невроз выражается в чувстве болезненного клубка в верхнем отделе пищевода, который издавна считается признаком нервности, истеричности (globus hystericus).

Двигательные (именно спастические) неврозы всегда являются одновременно и чувствительными.

Диагноз. Диагноз невроза ставится с большой степенью вероятности при крайней изменчивости всей клинической картины. Однако всегда необходимо проявлять особенную осторожность при дифференциальном диагнозе чувствительного невроза от наличия язвенных и других нарушений слизистой оболочки, а эзофагоспазма – от органического эзофагостеноза, памятуя, что функциональные расстройства, как правило, присоединяются к органическим повреждениям.

Срыгивание и жвачка не оставляют сомнений в их психонервной природе и обычно не требуют сложных диагностических приемов. Жвачка наблюдается обычно при значительно выраженной психопатии.

Прогноз. Предсказание определяется глубиной и стойкостью психопатического состояния больного и возможностью урегулирования образа жизни (труда и быта) в соответствии с выносливостью организма.

Лечение и профилактика. При лечении на первом месте стоит укрепление воли, устранение необоснованных страхов перед «тяжелым, непоправимым страданием», что достигается длительной психотерапевтической работой с больным. Необходимо больного приучить к тому, чтобы он не торопился есть, хорошенько жевал, избегал чересчур горячей или, наоборот, холодной пищи. Рекомендуются морские, еще лучше – речные путешествия. Весь арсенал физиотерапевтических и бальнеологических процедур, обычно рекомендуемых невропатам (укутывания, обтирания, души, ванны, токи д’Арсонваля, гальванизация, фарадизации и др.), обычно применяется и здесь. При этом необходимо исходить из того положения, что при раздражительных состояниях (боли, спазмы) лучше действуют индифферентные процедуры, при понижении тонуса, наоборот, возбуждающие. Тем же приходится руководствоваться и при назначении лекарственных средств: бромиды, анестезин, атропин с папаверином, а иногда и кокаин даются при болях и спазмах, стрихнин и азотнокислое серебро при атонии. Усиленное питание, препараты железа и фосфора (фитоферрин и др.) рекомендуются при малокровии и общем истощении:
 

Rp. Strychnini nitrici 0,01 Aq. destillatae 10,0 Sterilis!

MDS. По 1 см3 под кожу ежедневно

Rp. Ferri carbonici saccharati 1,0 D. t. d. N. 15

S. По 1 порошку после еды 2 раза в день

Rp. Bromurali 0,3

D. t. d. N. 10 in tabl.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Профилактика направлена к устранению тех вредных моментов, которые указаны при изложении этиологии страдания.


Онкология

Рак пищевода (Carcinoma oesophagi)

Рак пищевода в отличие от других его опухолей, имеющих только казуистическое значение (саркомы, фибромы, папилломы), является заболеванием большого социального значения: около 25000 человек ежегодно умирает от него только в Европе. Среди заболеваний пищевода он стоит на первом месте и на третьем месте среди всех раковых заболеваний.

Этиология патогенез. Этиология рака вообще и рака пищевода в частности неизвестна. Исходя из представлений о том, что хронические раздражения якобы предрасполагают к развитию рака (теория Вирхова), возникновение рака пищевода ставили в связь с травмами, воспалениями, язвами и т. д., но доказать это трудно. Рак пищевода встречается у мужчин значительно чаще, чем у женщин.

Патологическая анатомия. Рак пищевода носит плоскоэпителиальный характер (является канкроидом). Чаще встречаются скиррозные формы, чем медуллярные. Обычно возникает в пищеводе первично, реже переходит с соседних органов. Располагается обычно в местах двух нижних физиологических сужений пищевода (у бифуркации – на расстоянии 25 см от края зубов и у пищеводного отверстия диафрагмы – на расстоянии 40 см). Опухоль может располагаться пристеночно (на короткий срок), затем охватывает пищевод кольцеобразно, вызывая его сужение, прорастает в соседние органы (бронхи, легкие и т. д.) и дает метастазы в желудок, печень, поджелудочную железу и др. Диагностически важны раковые метастазы в лимфатические железы шеи (железа Вирхова, чаще слева над ключицей между ножками m. sterno-cleido-mastoidei). Для понимания клинической картины важно знать, что опухоль склонна к распаду, вследствие чего может на время восстановиться прохождение пищи.

Клиника. Одним из ранних симптомов является слюнотечение (вследствие пищеводно-слюнного рефлекса). Присоединившаяся дисфагия, если она не имеет явно нервного (крайне нестойкого) характера, всегда подозрительна в отношении ракового новообразования (особенно у человека за 40 лет). Сначала затруднено глотание только твердой пищи, затем и мягкая, протертая пища перестает проходить; в дальнейшем и жидкости также задерживаются. Нужно иметь в виду, что нервный спазм всегда присоединяется к органическому сужению пищевода и что, следовательно, улучшение в прохождении пищи зависит не только от распада опухоли, но и от нервного состояния больного. При большом стенозе, препятствующем прохождению даже мягкой пищи, наступает быстрое истощение. Землистый цвет лица появляется то раньше, то позже исхудания. При затруднении в прохождении жидкости развивается высыхание организма; беспокоит мучительная жажда, запоры; имеется олигурия. Пищеводная рвота (иногда разложившимися массами) указывает на значительное сужение. В это время иногда появляются напоминающие стенокардию боли в области грудины с отдачей в позвоночник и руки. Если опухоль расположена высоко – у верхнего физиологического сужения пищевода (на уровне перстневидного хряща – в 15 см от края зубов), то боль испытывается при вытягивании языка, высовывании языка или надавливании на его корень.

При прорастании рака в бронх присоединяются приступы судорожного кашля и вскоре развивается гангрена легкого. Разрушая на своем пути крупный сосуд, рак может повести к смертельному кровотечению. При метастазировании рака в различные органы присоединяются клинические картины поражения этих органов (печени, почек, костного скелета и др.).

Диагноз. Диагноз нередко ставится на основании данных анамнеза. Прежде чем произвести зондирование (для этого необходимо исключить аневризму аорты), следует сделать рентгеноскопию, дающую вполне убедительную картину: контрастная масса, остановившаяся у места сужения, протекает дальше зазубренной лентой (а не гладкой, как это бывает при доброкачественном стенозе). «Дефект наполнения» особенно отчетлив на рентгенограмме. Применение дробных доз контрастной массы для изучения рельефа слизистой оболочки обеспечивает более раннее распознавание опухоли.

Зондирование обнаруживает или затруднение в проходимости пищевода в определенном месте (на известном расстоянии от края зубов), или же полную непроходимость. При небольшом пристеночном раке зонд может пройти беспрепятственно. Эзофагоскопия необходима в ранних стадиях развития опухоли, когда можно определить появление в этом месте как бы мертвого участка. Наличие крови в рвотных массах или испражнениях (при безмясной пище) заставляет подозревать изъязвление, распад опухоли.

Пищеводная рвота отличается от желудочной отсутствием соляной кислоты, присутствием сахара и очень плохой химификацией пищевой массы.

Дифференциальному диагнозу подлежат все заболевания, ведущие к дисфагии: уже упомянутая аневризма аорты, стриктуры воспалительного происхождения, нервный спазм, идиопатическое расширение пищевода.

Прогноз. Средняя продолжительность жизни 2 года.

Лечение и профилактика. Радикальное хирургическое лечение удавалось лишь в единичных случаях. Введение в пищевод солей радия ведет в ряде случаев к улучшению.

Рентгенотерапия пока себя не оправдала. Выбор диеты определяется степенью проходимости пищевода. При полной непроходимости необходимо прибегнуть к гастростомии и кормить через желудочную фистулу. При большой жажде и олигурии рекомендуются капельные клизмы из 0,85% раствора поваренной соли, 4,5% раствора глюкозы.

 

Rp. Morphini hydrochlorici

Cocaini hydrochlorici 0,003

Sacchari albi 0,15

M, f. puiv. D. t. d. N. 10

S. По 1 порошку 2 – 3 раза в день

 

При язвенном распаде успокаивает боли ляпис:

Rp. Argenti nitrici 0,05 Aq. destillatae 50,0

MDS. По 1 столовой ложке натощак

Rp. Atropini sulfati 0,00025

Papaverini hydrochlorici 0,03

Sacchari albi 0,2

M. f. pulv. D. t. d. 10

S. По 1 – 2 порошка 2 – 3 раза в день

Профилактика рака неизвестна.


Варикоз

Варикозное расширение вен пищевода

Расширение вен пищевода
(Varices venarum oesophagi) появляется вследствие развития обходных венозных путей (коллатералей) при циррозах печени, тромбозе воротной вены, сифилисе печени и других болезненных процессах, нарушающих портальное кровообращение. Венозные узлы, заполняя подслизистую оболочку в кардиальной части пищевода, выпячивают слизистую и располагаются в виде венца вокруг пищеводно-желудочного отверстия.

Клиника. Субъективных ощущений (боль, дисфагия) обычно не бывает. Лишь рентгеновское изучение рельефа слизистой оболочки дает некоторое указание на присутствие венозных узлов. Зондирование и эзофагоскопия представляют опасность, так как могут вызвать смертельное кровотечение.

Диагноз. Диагноз ставится при наличии пищеводной кровавой рвоты и заболеваний,
ведущих к нарушению портального кровообращения (циррозы печени и др.).

Прогноз. Предсказание неблагоприятно, так как значительные узлы вен могут вызвать смертельное кровотечение.

Лечение и профилактика. Лечение безуспешно: кровотечение или останавливается самостоятельно, или быстро ведет к смерти. Профилактика кровотечения сводится к воздержанию от зондирования и от введения очень твердой пищи (хрящ, плохо прожеванная корка хлеба и пр.) при поражениях печени (циррозах и т. д.).

Сужение пищевода (Stricrura oesophagi)

Сужение пищевода не является самостоятельным заболеванием, а развивается в качестве исхода воспалительных и язвенных процессов, а также сопровождает развитие опухолей.