Tag Archives: клиника



Клиническое течение бронхоэктазий

Наличие бронхоэктазов далеко не всегда проявляется клинически и поэтому они часто остаются клинически нераспознанными.

Наиболее характерным признаком считают выделение с кашлем большого количества трехслойной и зловонной мокроты, но это наблюдается в далеко зашедших стадиях заболевания.

Весьма ценные указания дает анамнез, выясняющий, что в ранних стадиях, при еще необильном отделении мокроты, интенсивность кашля изменяется в зависимости от положения больного (горизонтальное, вертикальное); в то же время и мокрота выделяется неравномерно также в зависимости от положения больного.



Бронхоэктазия и бронхоэктазийная болезнь (Bronchoectasia, Morbus bronchoectaticus)

Бронхоэктазия и бронхоэктазийная болезнь (Bronchoectasia, Morbus bronchoectaticus)

Бронхоэктазы (расширение бронхов) встречаются довольно часто. Они составляют приблизительно 5% секционного материала.

Этиология и патогенез. Различают приобретенные и врожденные бронхоэктазы.

Приобретенные бронхоэктазы развиваются наиболее часто в связи с послепневмоническим пневмосклерозом. Начало этого процесса относится нередко к детскому возрасту, когда он возникает после тяжелых форм кори или коклюша, осложнившихся пневмониями. Часто к бронхоэктазии ведут и гриппозные пневмонии.

Значительная роль очаговых пневмоний объясняется, во-первых, тем, что упомянутые инфекции вызывают, как известно, при тяжелом течении глубокие изменения бронхов, поражая не только слизистую оболочку и подслизистый слой, но также эластические и мышечные волокна.



Клиническое течение пневмосклероза

Как можно заключить из вышеизложенных данных патогенеза и патологической анатомии, в клинической картине пневмосклерозов должны доминировать явления, обусловленные хроническим бронхитом, эмфиземой, гипертрофией и дистрофией сердца. Это и встречается на самом деле. Нужно подчеркнуть, что часто имеют место не только хронический бронхит, но и бронхоэктазия. С точки зрения клинических проявлений целесообразно различать пневмосклероз без бронхоэктазии и пневмосклероз с бронхоэктазией. Здесь мы изложим клинику пневмосклерозов без бронхоэктазии.



Диагностика и лечение пневмосклероза

Диагноз пневмосклероза ставится на основании характерного анамнеза (перенесенные пневмонии, длительный кашель, частые обострения), наличия признаков хронического бронхита и эмфиземы, а в более поздних стадиях — на основании кардиопульмонального синдрома.

Обострения пневмосклероза, довольно закономерно наступающие весной и осенью, часто ошибочно трактуются как грипп и гриппозная пневмония.



Пневмосклерозы

Разрастание соединительной ткани легких

Пневмосклероз в точном смысле слова означает разрастание соединительной ткани в легких, но сюда нужно включить и бронхосклероз, и плевросклероз. Современная клиника еще шире трактует пневмосклероз, понимая его как многообразный и сложный процесс, объединяющий как хронические воспалительные изменения преимущественно в интерстиции легких, так и соединительнотканную пролиферацию с последующим превращением в фиброзную, рубцовую ткань. Таким образом то, что в клинике называют теперь пневмосклерозом, представляет по существу не только пневмосклероз, но обычно и хроническую интерстициальную пневмонию.



Патогенез и этиология пневмосклероза

С точки зрения этиологии и патогенеза нужно говорить главным образом о трех формах пневмосклероза — о пневмосклерозе послепневмоническом, пневмокониотическом и застойном или кардиогенном. Здесь исключены туберкулезные, сифилитические и актиномикотические пневмоциррозы, о которых речь будет в специальных главах.

Неспецифический пневмосклероз наиболее часто связан с перенесенной очаговой пневмонией, особенно с повторными пневмониями. При этом большую роль играют коревые, коклюшные и гриппозные пневмонии.



Лечение и профилактика абсцесса и гангрены легкого

Больные абсцессом или гангреной подлежат стационарному лечению. При этом рекомендуется тщательное проветривание помещения, в котором находятся больные. Мокроту нужно собирать в хорошо закрываемую плевательницу с дезодорирующими и дезинфицирующими веществами (на дно плевательницы насыпается нафталин или наливается 5—10% раствор перманганата калия).

Пища должна быть обильной, богатой витаминами. Об этом особенно следует помнить, принимая во внимание большую потерю больными белка с мокротой, а также длительность заболевания. В суточном рационе больного должно быть не менее 1,5—2 г белка на 1 кг веса.

В остром периоде заболевания гангреной или абсцессом легкого одним из основных методов лечения является лечение новарсенолом или миарсенолом. Всего необходимо провести 6—8 внутривенных вливаний с четырех-пятидневными интервалами (миарсенол вводится внутримышечно). Первый раз вводится 0,3 см3 новарсенола с тем, чтобы в случае хорошей переносимости при последующих вливаниях увеличить дозировку до 0,45—0,6.

Больного необходимо, кроме того, настойчиво приучать принимать время от времени то положение в постели, которое сопровождается наибольшим отделением мокроты. Под влиянием лечения новарсенолом у многих больных мокрота уже через несколько дней становится менее зловонной и затем совсем теряет запах, количество ее уменьшается, температура падает, общее состояние улучшается. Новарсенол оказывает благоприятный эффект прежде всего на гнилостный характер процесса, так как ранним признаком его положительного действия является отчетливое уменьшение зловонного характера мокроты. Новарсенол лучше действует при абсцессах с выраженным гнилостным характером мокроты.

Благоприятный терапевтический эффект от новарсенола некоторые клиницисты объясняют его специфическим спириллотропным действием на фузи-спирохетный симбиоз. Взгляд этот, однако, недостаточно обоснован, ибо хорошее действие новарсенола наблюдалось и в тех случаях, где эти возбудители отсутствовали. Может быть, объяснение хорошего лечебного действия новарсенола надо искать в наступающем под влиянием мышьяка повышении резистентности легочной ткани, что противодействует дальнейшему распространению гнилостного процесса.

Из больных, леченных новарсенолом, выздоравливают приблизительно 50%; у некоторых больных наблюдается нестойкое улучшение, а приблизительно в 25% случаев новарсенол эффекта не оказывает и не препятствует прогрессированию заболевания.

До последнего времени не прекращаются поиски новых методов лечения.

Хорошие результаты дают повторные (3—4) переливания крови (одногруппной); следует начать со 100—150 см и постепенно увеличивать дозу до 200—250 см3.
Имеются указания на успешные результаты от применения в остром периоде заболевания рентгенотерапии, также от терапии электрическим волнами ультравысокой частоты (УВЧ), но эффективность этих методов еще недостаточно проверена. Хорошее действие оказывает иногда бронхоскопия с отсасыванием гноя и последующим вливанием в полость гнойника 0,5% раствора антипирина. Недавно было предложено лечить больных с абсцессом и гангреной легких внутривенными вливаниями спирта с одновременным применением инсулина, но в остром периоде абсцесса или гангрены результаты лечения спиртом, несомненно, уступают результатам лечения новарсенолом. То же надо сказать относительно лечения этих больных внутривенными вливаниями раствора бензойнокислого натрия.

Оперативное лечение дает, к сожалению, высокий процент смертности (от 20 до 50); при гангрене процент смертности еще больше. Подобные результаты не заставляют торопиться с хирургическим лечением, но при соответствующих показаниях операцию не следует надолго откладывать, ибо среди истощенных больных, естественно, процент послеоперационной смертности больше. Нужно придерживаться следующего правила: каждого больного обязательно подвергать сначала интенсивному лечению в терапевтический клинике; в случае, если в течение 0,5 – 2 месяцев это лечение оказалось малоуспешным (или же безуспешным), больной должен подвергнуться операции. Срок в 0,5 – 2 месяца достаточен для того, чтобы сказался положительный эффект лечения. Иногда приходится прибегнуть к операции и раньше. Показанием для более ранней операции являются: 1) тяжелое течение абсцесса или гангрены, когда в течение 1 —2 недель температура не падает и больной быстро истощается, и 2) прорыв абсцесса или гангрены в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса. Показанием к операции является также хронический абсцесс или хроническая осумковавшаяся гангрена.

Лечение хронического абсцесса или хронической осумковавшейся гангрены в терапевтической клинике приводит редко к выздоровлению. Лечение новарсенолом дает в ряде случаев временное улучшение. Переливания крови дают иногда неплохие результаты. Нестойкий эффект дают ежедневные внутривенные вливания 33% спирта по 25 см3; в то же время подкожно вводится инсулин по 5—10 единиц 2 раза в день; такое лечение проводится в течение 15—20 дней. Внутривенные вливания 15—20 см3 10% бензойно-кислого натрия дают в лучшем случае лишь временный эффект, оказывая некоторое дезодорирующее влияние на мокроту. При обильном выделении мокроты, при дурном запахе некоторую помощь оказывает терпингидрат с кодеином:
Rp. Codeini puri 0,015—0,03
Terpini hydrati 0,5
M. f. p. d. t. d. № 6
S. По 1 порошку 3 раза в день

Другие авторы с той же целью назначают внутрь скипидар или его препараты (0,1 terebinthinae pro uso interno, Terpineol), креозот, креозотал, но эти препараты скоро обусловливают диспептические явления (изжогу, тошноту, отрыжку); назначение препаратов скипидара противопоказано при недостаточности почек.

Профилактика легочных нагноений сводится к устранению или ослаблению предрасполагающих факторов; в этом отношении имеет значение борьба с алкоголизмом, систематическое лечение диабетиков, правильный режим и правильное лечение всех острых и хронических заболеваний легких и бронхов, особенное внимание к острым пневмониям у стариков, борьба с послеоперационными легочными осложнениями. Необходимо, кроме того, помнить об опасности аспирации в дыхательные пути пищевых частиц при кормлении тяжело больных, находящихся в бессознательном состоянии, а также больных с параличом глотательных мышц.



Постановка диагноза абсцесса и гангрены легкого

Диагноз абсцесса и гангрены облегчается после прорыва их в бронх. Ведущим симптомом обоих заболеваний является характерная мокрота; имеет значение зависимость отделения мокроты от положения тела больного. Дифференциальный диагноз между абсцессом и гангреной возможен на основании исследования мокроты; как уже указывалось, для абсцесса характерна гнойная и не очень зловонная мокрота; при гангрене наблюдается жидкая, невыносимо вонючая мокрота шоколаднобурого цвета. Дифференциальный диагноз по отношению к гнилостному бронхиту, бронхоэктазии решается исследованием мокроты на эластические волокна, а также рентгеновским исследованием.



Клиническое течение Abscessus pulmonis

Маленькие абсцессы, чаще эмболические, расположенные центрально, не дают характерных симптомов. Когда они образуются в большом количестве, появляется кашель, при аускультации прослушиваются рассеянные влажные хрипы. Присоединение этих симптомов к старым проявлениям основного заболевания, могущего служить источником эмболических заносов, наводит на мысль об образовании эмболических абсцессов.

При развитии более значительного абсцесса (например, метапневмонического, аспирационного) можно часто проследить две стадии: начальную — до вскрытия абсцесса в бронх, и последующую, открывающуюся прорывом абсцесса в бронх.



Исход при протекании гангрены и абсцесса легких

Абсцесс и гангрена легкого могут дать самый различный исход. Гангрена может привести к смертельному исходу, даже в первые дни заболевания, что при абсцессе наблюдается крайне редко. Лишь острое легочное кровотечение или прорыв в плевру может и при абсцессе закончиться смертью на первой-второй неделе заболевания. Острая гангрена легких заканчивается смертью в 30—50% случаев; при локализации поражения в верхней доле смертность выше. Абсцесс легкого заканчивается смертью приблизительна в 25% случаев. Иногда, наоборот, уже через 1 —2 недели после начала заболевания наступает выздоровление, и так как оно наступает до применения какого-нибудь специального лечения, то в этих случаях говорят о самоизлечении.