Туберкулёз

Диагностика хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза

Распознавание хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза не представляет больших затруднений. Наличие коховских палочек в мокроте с сопутствующим истощением в более поздних периодах заболевания не оставляют места для сомнений.

Труднее дифференциальный диагноз при циррозе легких, ибо сходные картины наблюдаются при пневмосклерозах другого происхождения, например, при бронхоэктазиях в результате повторных воспалений легких, при третичном сифилисе легкого, при пневмокониозах, тем более, что и при туберкулезном циррозе палочки в мокроте не постоянны.


Туберкулёз

Каверна и ее влияние на течение туберкулеза легких

При всяком туберкулезном поражении легких могут возникать творожистые гнезда. При благоприятных условиях и небольших размерах поражения очаги творожистого некроза могут инкапсулироваться и подвергнуться омелотворению.

В других случаях очаги творожистого некроза расплавляются под влиянием нагноительных процессов или подвергаются секвестрации. В результате возникают различной величины полости — каверны, которые через дренирующий бронх опорожняют свое содержимое. Таким образом, создаются новые условия, при которых легко возникает обсеменение бронхогенным путем близлежащих участков как пораженного, так и другого, часто здорового легкого.


Туберкулёз

Классификация форм туберкулеза

Клинические формы туберкулеза легких являются скорее этапами эволюции процесса. Так, приходится нередко наблюдать, как старый обызвествленный очаг является причиной возникновения инфильтрата, или как картина, обусловливаемая последним, наслаивается на картину хронического диссеминированного туберкулеза. Остаточные изменения в железах первичного комплекса могут стать источником острого милиарного туберкулеза, а у носителя старого цирроза возникает творожистая очаговая пневмония и т. д.

Важно знать, что инфильтративная фаза всегда свидетельствует о прогрессирующем процессе, а распад  —  о резком снижении сопротивляемости и об открытии новых путей распространения процесса; обсеменение при наличии каверны говорит о низкой сопротивляемости и о быстром прогрессировании изменений.

Течение хронических форм туберкулеза характеризуется не непрерывным нарастанием или, при благоприятных условиях, затиханием явлений; течение это прерывистое.


Туберкулёз

Верхушечный туберкулез легких

Туберкулезное поражение верхушек легкого встречается, но это не обязательное и совсем не наиболее частое начало развития легочного туберкулеза, как думали раньше. Причиной такого взгляда было утверждение патологоанатомов, что у большинства людей, умерших не от туберкулеза, чуть ли не в 100% имеются небольшие рубцовые изменения в области верхушек легких, которые связаны с имевшим место в прошлом туберкулезом. Сейчас это утверждение оспаривается в том смысле, что не все эти изменения следует связывать с туберкулезом. Во всяком случае эти утверждения заставили клиницистов с помощью разнообразных физических методов исследования искать начальные изменения в области верхушек.


Туберкулёз

Туберкулез бронхиальных желез

В детском возрасте железистые изменения в период возникновения первичного комплекса очень часто являются причиной клинического симптомокомплекса (синдрома), описанного А. А. Киселем.

Этот синдром состоит из общих явлений, вызываемых туберкулезной интоксикацией. При этом отмечается бледность кожных покровов, слабость, исхудание, плохой аппетит, отставание в росте и развитии, нередко субфебрильная температура. Местные проявления заболевания обнаруживаются в виде гиперплазии медиастинальных и периферических, особенно шейных, лимфатических желез и это дополняет общую клиническую картину.


Туберкулёз

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких

Так же как при милиарном туберкулезе, распространение инфекции происходит через кровь, но сопротивляемость организма в этом случае значительно выше и, по-видимому, более выражен иммунитет. Вероятно, в таких случаях в кровь проникает не столь значительное количество туберкулезных палочек. Нередки случаи, когда гематогенные высыпания повторяются в виде повторных вспышек. Иногда повторные высыпания происходят на протяжении многих лет и выявляются разнообразной клинической картиной. Иногда на их фоне образуются каверны, которые отличаются едва заметной стенкой («штампованные каверны») и в ряде случаев легко спадаются. Иногда каверны образуются на фоне инфильтративных наслоений. Известен целый ряд случаев, где на протяжении около десяти лет и больше были 3 — 4 кратковременных подъема температуры, а остальное время заболевание протекало безлихорадочно, как холодная диссеминация, причем постепенно часть продуктивных очаговых изменений подвергалась фиброзному превращению. Много лет сохраняется полная работоспособность.

Часто в юношеском возрасте заболевание начинается с незначительных изменений в легких, вначале преимущественно односторонних. На рентгенограмме  —  рисунок лимфангоита и незначительного высыпания. Болезнь прерывается несколько раз лихорадочными вспышками, быстро затихающими. Сохраняется лишь небольшая субфебрильная температура. В таких случаях болезнь тянется несколько лет (5 — 8 и более). В первые годы больной хорошо поддается санаторному лечению, которое затем перестает оказывать благоприятное влияние. Нередко применяемое климатическое лечение на Южном берегу Крыма дает положительный эффект. В дальнейшем иногда возникает экссудативный серозный плеврит. Все новые и новые высыпания продуктивных очажков приводят, в конце концов, к сплошному поражению обоих легких, резкому сокращению дыхательной поверхности, истощению и смерти от асфиксии при тяжелой интоксикации или от туберкулезного менингита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Встречаются формы заболевания различной тяжести. В анамнезе часто отмечаются сухие и экссудативные плевриты. Заболевание нередко тянется много лет, сопровождается то улучшением, то ухудшением с обилием явлений со стороны вегетативной нервной системы: здесь и головокружения, и сильно беспокоящая больного тахикардия. Иногда беспокоят диспептические явления. Такие больные долгое время лечатся от разнообразных нервных расстройств. Иногда, когда преобладает субфебрильная температура, ищут причины в хрониосепсисе и оральном сепсисе.

Строгий учет анамнеза (семейный контакт), внимательное наблюдение за поведением больных, которое выявляет учащенное дыхание, а иногда и одышку, тщательная аускультация, особенно по утрам до отделения мокроты, и хорошо проработанная рентгенограмма легких, на которой обнаруживают равномерное рассеяние очажков более или менее одинаковой величины, но разной плотности, помогут решению вопроса.

Прогноз и лечение. Предсказание делается с большой осторожностью. Длительность применения санаторного гигиено-диетического лечения играет большую роль и способствует благоприятному исходу заболевания. При возникновении деструктивных изменений может быть показано применение лечебного пневмоторакса. С сугубой осторожностью следует оценивать перспективы в детском и юношеском возрасте, особенно когда речь идет об открытых формах.


Туберкулёз

Острый милиарный туберкулез

При попадании большого количества туберкулезных палочек в кровь из любого существовавшего ранее очага при снижении сопротивляемости организма может возникнуть тяжелое острое заболевание. Нередко источниками рассеяния инфекции являются пораженные туберкулезом бронхиальные железы. Это заболевание встречается в форме тифоидной, легочной и менингеальной. При тифоидной форме на первом плане стоят общие явления, высокая лихорадка, тяжелая интоксикация с малым, мягким и учащенным пульсом (брадикардия при брюшном тифе!); иногда — помраченное сознание. В некоторых случаях появляется розеолоподобная сыпь на коже (в небольшом количестве), лейкопения и лимфопения.


Туберкулёз

Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких

Развитие туберкулеза легких связано, во-первых, с колебаниями общей сопротивляемости организма (т. е. аллергии и иммунитета) и, во-вторых, с путями распространения процесса. Этими путями являются кровяное русло и бронхи, а при дальнейшем прогрессировании процесса  —  и другие каналы, куда попадает содержащая коховские палочки мокрота (кишечник и верхние дыхательные пути).

Известно, что при туберкулезе коховские палочки периодически попадают в кровь,  — возникает бациллемия, однако это не значит, что в каждом случае при возникновении бациллемии должны возникнуть новые туберкулезные очаги в том или ином органе.


Туберкулёз

Инфильтрирования и инфильтраты при туберкулезе легких

Просвечивающая электронная микрофотография Mycobacterium tuberculosis

В основе этих форм лежит перифокальное воспаление. Различают несколько форм инфильтрирования: 1) легочное, 2) легочно-корневое и 3) прикорневое. В практике чаще приходится иметь дело с третьей формой, при которой центром воспалительного образования являются пораженные туберкулезом лимфатические железы области легочного корня. Эти инфильтрирования могут возникнуть, как было сказано выше, в рамках первичного периода по Ранке, но также спустя более или менее длительный срок после затихания и даже заживления первичного железисто-легочного комплекса.


Туберкулёз

Первичный туберкулез легких

Заболевание возникает через 3 — 8 недель после внедрения туберкулезных палочек в легкие через дыхательные пути в случаях, где естественная сопротивляемость оказалась недостаточной для преодоления инфекции. В большинстве случаев внедрение туберкулезных палочек, т. е. инфекция туберкулезом, проходит незамеченной, и только положительная реакция на туберкулин, а также остаточные, обнаруженные с помощью рентгенологического исследования обызвествленные очаги первичного комплекса свидетельствуют о состоявшейся инфекции туберкулезом. В таких случаях обычно речь идет о практически совершенно здоровых людях. Другое дело, когда положительная туберкулиновая реакция обнаруживается у детей в первые годы жизни или когда удается при систематическом диспансерном наблюдении уловить момент «поворота» реакции на туберкулин, т. е. момент, когда дотоле отрицательная реакция становится положительной.

Прошлое о недуге. Очерки советской медицины