Диагноз истинного ревматизма не представляет трудностей при наличии следующих характерных признаков: 1) острое начало с повышением температуры и множественным заболеванием суставов после предшествующей (за 1 – 2 недели) инфекции верхних дыхательных путей, 2) «летучий» характер суставных болей, 3) резкая потливость, 4) раннее поражение сердца — брадикардия (или, наоборот, тахикардия), глухость тонов, систолический шум у верхушки, изменения электрокардиограммы), 5) очень хороший эффект от ранней салициловой терапии, проводимой большими дозами. Диагноз облегчается при повторных атаках ревматизма, также при обнаружении у больного сформировавшегося клапанного порока сердца.
Распознавание затрудняется, если суставные изменения носят атипичный характер и плохо поддаются салициловой терапии.
Довольно часто наблюдается небольшое гипохромное малокровие, наиболее выраженное на высоте заболевания. Малокровие это отчасти связано с гидремией, в пользу чего говорят довольно значительные колебания числа эритроцитов и количества гемоглобина в течение нескольких дней. Количество лейкоцитов во время острой суставной атаки увеличивается до 10 000 — 12 000 в 1 мм3 с небольшими колебаниями как в сторону меньшего, так и в сторону большего количества; лейкоцитарная формула изменена в сторону нейтрофилеза небольшим лишь увеличением палочковидных, а иногда без такового. Шиллинг совершенно правильно отметил диспропорцию между наблюдающейся иногда тяжелой клинической картиной острого приступа ревматизма и весьма незначительной реакцией крови.
Глубоких нарушений органов внутренней секреции при ревматизме не бывает. Во время острого приступа (большей частью у женщин) иногда наблюдаются признаки легкого гипертиреоза: увеличение щитовидной железы (иногда слегка болезненное), блеск глаз, расширенная глазная щель, небольшое дрожание рук. Некоторые рассматривают гипертиреоидизм как благоприятный прогностический признак; по окончании острого приступа эти явления проходят.
Встречаются указания на развивающийся при ревматизме орхит, иногда двусторонний, который может повести к атрофии яичек.
Этиология и патогенез истинного ревматизма еще до сих пор окончательно не выяснены. После работ Буйо истинный ревматизм довольно долго рассматривался как простудное заболевание. Буйо придавал особенно большое значение атмосферным влияниям, быстрому переходу от согревания тела к охлаждению. Если и нельзя полностью игнорировать простудный фактор, то ему следует придавать значение лишь второстепенное, может быть, как полагал С. П. Боткин, лишь значение толчка, который может иногда способствовать выявлению болезни.
Значение климатического фактора в развитии ревматизма сомнений не вызывает. Известно, что это заболевание, более распространенное в северных и приморских странах (Англия, Дания, Голландия, некоторые штаты Северной Америки), реже встречается в странах с сухим и теплым климатом; имеются указания, что отдельные районы в субтропиках (Малайские, Антильские острова и Мадагаскар) вовсе не знают этого заболевания.
Самым существенным при истинном ревматизме является поражение сердечно-сосудистой системы..Во время острого приступа ревматизма, когда самым ярким признаком являются невыносимые суставные боли и большие внешние изменения со стороны суставов, создается впечатление, что тяжесть заболевания определяется тяжестью суставных изменений; в действительности же суставным изменениям не следует придавать первостепенного значения, ибо в большинстве случаев они довольно быстро ликвидируются, особенно при энергичном лечении.
Основное внимание должно быть уделено поражению сердечно-сосудистой системы, так как тяжестью этого поражения обусловлена тяжесть заболевания и быстрота выздоровления.
Ромберг впервые (1894) обнаружил в миокарде ревматика воспалительные изменения, расположенные в строме и в сосудах. На эту находку мало обратили внимания. Только в 1904 г. Ашоф описал обнаруженные им при ревматизме, имеющие характерное строение, субмилиарные узелки в миокарде. Узелки располагаются периваскулярно, они тесно связаны с адвентицией сосуда и представляют собой скопление довольно больших клеток с одним или нескольким полиморфными ядрами и базальной протоплазмой; в центре узелка в периферической зоне — большие и малые лимфоциты и немного многоядерных лейкоцитов. Соединительная ткань превращается в этих очагах в какую-то однородную восковидную массу, двоякопреломляющую свет и дающую реакцию на фибрин. Только методом серебрения удается в этой, казалось бы, однородной массе видеть хорошо сохранившиеся фибриллы.
Первичная злокачественная опухоль плевры встречается крайне редко. Особенно редко наблюдаются саркомы, несколько чаще встречаются первичные карциномы (эндотелиомы).
Эндотелиома исходит из покровного эпителия плевры или из эндотелия лимфатических сосудов. Опухоль носит либо разлитой характер, либо характер полипозных разрастаний. Опухоль вдоль лимфатических сосудов распространяется на легочную ткань.
Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости.
Этиологически пневмоторакс в большинстве случаев, не меньше чем в 90%, связан с туберкулезом, именно с разрушением плевры кавернозным процессом. Пневмоторакс может развиться также в результате перфорации (плевры гангреной или абсцессом легкого. Иногда поступление воздуха в плевральную полость обусловлено вскрытием эмпиемы в бронх. Изредка, обычно в связи с физическим напряжением, приходится наблюдать разрыв эмфизематозной и даже здоровой легочной ткани с последующим развитием пневмоторакса.
Большую редкость представляет образование, пневмоторакса в связи с перфорацией плевры распадающимся раком пищевода или желудка.
Актиномикоз — заболевание, вызванное лучистым грибком; локализуется оно обычно в области челюстей, дна полости рта и в области шеи, реже в легких. Следует отметить, что болезнь эта у человека встречается редко.
Этиология и патогенез. Лучистый грибок (актиномицеты) очень распространен в природе. Его регулярно находят во вспаханной земле, в различных растениях, особенно в колосьях ржи, на сырых стенах, в кариозных зубах и т. д. В человеческом организме грибок образует друзы. Друзы состоят из центрально расположенного клубка, от которого лучеобразно к периферии расходятся нити, заканчивающиеся колбообразными вздутиями.
Первичный рак легкого может довольно долго протекать бессимптомно; когда больной начинает предъявлять те или иные жалобы, то уже могут быть довольно значительные изменения со стороны легких и плевры. Ранними жалобами являются одышка, боли в груди, кашель, выделение мокроты. Одышка быть может обусловлена стенозом главного бронха, экссудатом в плевре или чисто рефлекторным механизмом. В покое одышка может отсутствовать, но она проявляется при физических напряжениях, при ходьбе. Боли в груди обусловлены большей частью плевритом. Кашель обычно небольшой, иногда же он очень мучительный. Чем больше выражено стенозирование главного бронха, чем ближе к бифуркации трахеи расположена опухоль, тем более мучительным становится кашель, приобретая приступообразный судорожный характер.
Мокрота может отсутствовать или иметь самый различный характер.
